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背景与目的:
在我国,由于种种因为,越来越多的产妇选择剖宫产,剖宫产率占总产妇生产的50％～60％。腰硬联合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia,CSEA)作为一种联合麻醉方法,发挥了蛛网膜下腔神经阻滞和硬膜外腔神经阻滞的双重优点,越来越受到麻醉医师的青睐,现已成为剖宫产手术的常规的麻醉方法。CSEA时,由于产妇本身的病理生理特点及腰麻后快速起效的交感神经阻滞等原因,产妇于CSEA后低血压的发生率(85％)明显高于硬膜外麻醉(45％)。剖宫产围麻醉期低血压是剖宫产最严重且最常见的并发症之一。严重的低血压减少子宫胎盘的血液灌注,造成宫内胎儿缺血缺氧性损伤,将不可避免地引起新生儿的酸血症及心肌损伤,对产妇及胎儿构成一定的威胁。如何充分利用CSEA的优点使胎儿以最佳的状态娩出,又尽量减少或避免腰麻后产妇低血压对产妇及胎儿所造成的危害,一直是我们麻醉医师所关注的一个重要课题。磷酸肌酸钠(Creatine Phosphate Sodium for lnjection,CP)是磷酸肌酸(creatinephosphate,cp)的钠盐,是一种外源性的cp。cp是胎儿心肌细胞能量代谢的重要底物,能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性。磷酸肌酸钠通过激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性,使细胞内三磷酸腺苷(ATP)和cp的浓度增高,促进K+内流,有益于缺血、缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖的利用。作为重要的能量储备形式,在心肌缺血ATP水平下降时将高能磷酸键转移给二磷酸腺苷(ADP),使之转化为ATP,维持ATP浓度,主动地为复苏保持能量基础。1,6-二磷酸果糖(FDP)是细胞内糖代谢的重要中间物,对许多代谢通路起到调节作用,通过刺激糖酵解同时抑制糖异生,促进糖的利用,并抑制糖原分解,促进糖原合成。改善全身及局部组织缺氧时的能量代谢。理论上讲二者均能改善胎儿诸如酸中毒,心肌损害等一系列症状,提高新生儿Apgar评分,维持其内环境的稳定。
本研究旨在通过CSEA前预注磷酸肌酸钠和或1,6-二磷酸果糖,观察对新生儿Apgar评分、血气、血糖及心肌肌钙蛋白(cTnI)有无影响,为临床在CSEA下施行剖宫产手术过程中合理应用能量药物提供一定的理论依据。
方法:
选择拟在CSEA下行剖宫产手术的初产妇120例,麻醉诱导前补充术前禁食禁饮丧失的液体(林格氏液6～8ml/kg),根据CSEA前用药随机分为四组,每组30例；CP组:于麻醉前10分钟静脉注射磷酸肌酸钠lg/20 ml；FDP组:麻醉前14min输注10％1,6-二磷酸果糖(Fructose Diphosphate:FDP)的溶液250 mg/kg,静脉输入速度不超过过10ml/min；CF组:输注10％1,6-二磷酸果糖(FDP)250 mg/kg(用法同FDP组),磷酸肌酸钠(CP)1g/20ml(用法同FDP组)；NS组:静脉注射生理盐水20ml。分别输入上述液体后行腰硬联合麻醉,术中补液使用乳酸林格氏液,输注速度6ml·kg-1·h-1。同时输注万汶,输注量10 mVkg。①术中监测产妇收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)基础值、麻醉后1min、3min、5min、10min、20min和术毕时的数值。②评估新生儿出生后1、5、10 minApgar评分。③于胎儿娩出未建立自主呼吸前用双钳法取脐静脉血(Uv)及脐动脉血(Ua)各2ml,对四组患者术后新生儿脐静脉和脐动脉PO2,PCO2,SpO2,pH检测。④检测脐动脉血(ua)和脐静脉血(Uv)血糖(BS)⑤检测Ua心肌cTnI。
统计学处理：
计量资料以均数±标准差((x)±s)表示,应用SPSS12.0软件分析数据,组间、组内比较采用时间序列的方差分析,两两比较采用q检验；计数资料采用x2检验；p<0.05为差异有统计学意义。
结果：
1.一般资料:四组病人一般情况,新生儿一般情况差异无统计学意义(p>0.05)；
2.麻醉后5,10,20min产妇SBP与DBP的变化比较中,试验组:CP组、FDP组和CF组较NS组偏高,差异有统计学意义(p<0.05)；产妇麻后5,10 min心率比较:试验组(CP组、FDP组和CF组)较对照组(NS组)偏低,差异有统计学意义(p<0.05)。
3.Apgar评分比较:①1 min Apgar评分比较:CF组>CP组>FDP>NS组,差异有统计学意义(p<0.05)；②四组新生儿出生后5、10 min Apgar评分差异无统计学意义(p>0.05)。
4.脐血血气比较:①脐静脉血PvO2:CF组>CP组>FDP>NS组。脐静脉血PvCO2:CF组CP组>FDP>NS组,差异有统计学意义(p<.05)。脐动脉血PaCO2:四组之间差异无显著性(p>0.05)。③PH值:CF组>CP组>FDP>NS组,差异有统计学意义(p<0.05)。④SpO2:CF组>CP组>FDP>NS组,差异有统计学意义(p<0.05)。
5.血糖(Blood sugar:BS)比较:CF组>CP组>FDP>NS组,差异有统计学意义(p<0.05)。
6.脐动脉血cTnI比较:CF组
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