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目的:上消化道出血是肝硬化常见的并发症,胃镜不仅是诊断出血病因及部位的主要手段,也是止血和预防再出血的主要方法。肝硬化合并上消化道出血患者的胃镜检查及治疗的时机尚存在争议,目前国际共识建议对提示肝硬化征象和消化道出血的患者,入院后12 h内尽快行胃镜检查。本文对368例肝硬化合并上消化道出血的患者进行回顾性研究,分析不同时机的胃镜检查及治疗结果,并随访了患者的再出血及死亡情况,来进一步探索急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血的诊断及治疗价值。方法:对2008年12月至2013年12月之间于河北医科大学第二医院诊断为肝硬化合并上消化道出血的368例患者进行回顾性分析和随访,并依据是否行胃镜检查及入院后首次胃镜检查的时机将患者分为4组:①A组(48 h急诊胃镜组):首发出血后48 h内行胃镜检查,且无频繁呕血、便血、血压及血红蛋白持续下降等活动性出血表现者;②B组(择期胃镜组):胃镜检查距首发出血表现发生超过48 h,且药物治疗后无频繁呕血、便血、血压及血红蛋白持续下降等活动性出血表现者;③C组(活动性出血急诊胃镜组):频繁呕血、便血、血压及血红蛋白持续下降等活动性出血表现,药物治疗无效,而行急诊胃镜检查;④D组(保守治疗组):未行胃镜检查者。随访时间为1年。结果:1分组情况:A组(48 h急诊胃镜组)52例(14.1%),B组(择期胃镜组)205例(55.7%),C组(活动性出血急诊胃镜组)47例(12.8%),D组(保守治疗组)64例(17.4%)。2出血特征及部位:133例镜下可见如急性出血(喷射性出血、渗血)、白色血栓、红色血栓、溃疡糜烂等活动性出血征象,其中主要原因为食管静脉曲张破裂出血占66.9%,其次26.3%为胃静脉曲张破裂出血,4.5%为门脉高压性胃病出血,0.8%为十二指肠静脉曲张破裂出血,术后吻合口下方出血与食管下段溃疡出血分别占0.8%、0.7%。3出血部位检出率比较:A组、B组及C组的出血部位检出率分别为57.7%、31.2%、83.0%,镜下急性出血检出率分别为21.2%、1.5%、48.9%,且三组存在统计学差异,即出血部位检出、急性出血检出率均为C组>A组>B组。4急性出血的治疗:对于镜下食管静脉曲张破裂急性出血的首次胃镜止血成功率为100%(21/21),主要采取套扎术止血,其次为硬化术,胃静脉曲张破裂急性出血的首次胃镜止血成功率为86.7%(13/15),主要采用组织胶栓塞术止血,其止血成功率可达到90%。5急诊内镜治疗的疗效:368例肝硬化合并上消化道出血住院患者,止血成功率96.7%(356/368),死亡出院6例(1.6%),10例(2.7%)病情危重,放弃治疗,自动出院。随访患者早期再出血率(72 h-6 w)15.4%(47/306),迟发再出血(6周-1年)35.9%(110/306),1年内死亡率20.0%(59/295)。A组与B组的止血成功率(98.1%vs.99.5%,P=0.364)、迟发再出血率(34.0%vs.35.3%,P=0.362)、1年内死亡率(11.1%vs.16.8%,P=0.351)均无统计学差异;A组的早期再出血率大于B组(23.4%vs.7.1%,P=0.003),且A组的住院时间较短。伴有活动性出血急诊胃镜诊治的患者(C组)的止血成功率为93.6%(44/47),早期再出血率为14.6%(6/41),迟发再出血率为41.5%(17/41),1年内死亡率为23.7%(9/38)。其中,C组的止血成功率小于B组(P=0.021<0.025),说明伴有活动性出血接受急诊胃镜诊治的患者其止血成功率略低于无活动性出血接受胃镜诊治的患者,但其早期再出血率、迟发再出血率、1年内死亡率无差别。未接受胃镜诊治的D组其止血成功率为89.1%(57/64),早期再出血率为50.0%(17/34),迟发再出血率为35.3%(12/34),1年内死亡率为45.5%(15/33),D组的早期再出血率明显高于其他3组,迟发再出血率与其他3组无统计学差异,1年内死亡率明显高于A组、B组,与C组无统计学差异。6短期并发症:216例行食管胃静脉曲张胃镜下治疗患者,其治疗相关短期并发症(治疗1 w内)发生率为6.1%(13/216)。A组、B组、C组的镜下治疗相关短期并发症(1 w内)发生率分别为7.3%(3/41)、6.7%(9/134)、2.4%(1/41),且三组的治疗相关短期并发症(1 w内)发生率无统计学差异。1肝硬化合并上消化道出血的主要原因为食管胃静脉曲张破裂出血,其次为门脉高压性胃病出血,异位静脉曲张破裂出血及肝源性溃疡也是少见原因。2食管静脉曲张急性出血的治疗,主要为套扎术为主,其次为硬化术,其止血率成功率均可达到100%,胃静脉曲张急性出血主要采用组织胶栓塞术,止血成功率可达到90%。3无活动性出血表现的肝硬化合并上消化道出血患者,48 h内急诊胃镜诊治与48 h后行择期胃镜诊治相比,更有利于明确出血原因及部位,缩短住院时间,但对止血成功率、迟发再出血率及1年内死亡率无影响。4伴有活动性出血表现患者,行急诊床旁胃镜诊治是十分必要的,其止血成功率可达93.6%,但与非活动性出血患者进行胃镜诊治相比偏低,其早期再出血率、迟发再出血率、1年内死亡率与非活动性出血患者进行胃镜诊治相比无统计学差异。5食管胃静脉曲张急诊胃镜下治疗可有效减少6周内的再出血率,1年内死亡率,但对6周后的再出血与保守治疗组相比,并无明显差异。6急诊胃镜诊断与治疗的并发症与择期胃镜组相比并无明显差异。