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研究背景和目的:
经皮穿刺中心静脉置管术是临床常用的一项监测与治疗措施，为一种盲探性有创操作，导管尖端放置入右心房时可能出现导管对心内膜、心肌的直接刺激或长期高浓度药物刺激而产生心律失常、心肌或瓣膜损伤、甚至心包填塞等严重并发症；导管尖端放置于外周深静脉，可能引起血流不畅、中心静脉压不准确等并发症。放置CVC要求导管尖端位于腔静脉靠近右房入口处或腔静脉内，避免进入右心房或其他外周深静脉。
目前临床监测CVC导管尖端的方法有胸部X线透视法、经食道超声心动图定位法等，用于判断导管尖端位置确实可靠，但限于需附加仪器、存在辐射、有创操作等因素而未在临床普遍使用。传统VECG法能简单而准确地判断导管尖端是否进入右心房内，却不能判断导管尖端位于静脉系统的具体位置及导管尖端是否异位于外周深静脉，并需购置专用转换器，难以在国内推广应用。2003年起我科自行研究开发中心静脉导管定位导线并进行了NVECG的临床研究，创新地发现以LL导联为探索电极，导管尖端到达中心静脉时出现特征性宽大负向P波及以负向波形为主的QRS波，导管尖端异位于外周深静脉时为细小振幅的P波及QRS波，可准确简便地判断导管尖端位置是否位于中心静脉。NVECG法是监测导管尖端位置的崭新手段，但NVECG能否判断导管尖端在静脉系统中的不同位置，并提出标志性波形作为NVECG的标准，亟待深入研究。
第一部分通过动物实验在实体解剖中探讨静脉系统中CVC尖端特定位置的NVECG波形特点，避免胸部X线透视法判断导管尖端位置的误差，可提供导管尖端位于右心房入口、心包返折等不同解剖位置的NVECG波形资料。
第二部分为临床研究，通过开胸心脏手术直接探查NVECG负向P波的振幅与QRS主波波幅相等(“W”波)这一特定波形时导管尖端位置，探讨提出一个标志性波形为NVECG法的临床推广应用提供依据。
实验方法:
一、导管尖端不同位置的新型静脉内心电图特征的实验研究
选择健康杂交雄性猪6头行气管插管全麻，将生命体征监护仪3个心电导联电极分别置于：左腋中线与左肋下缘交点(LL)、右肩部(RA)、左肩部(LA)，监护仪心电设置为Ⅱ导联，输出设置25mm·s<-1>，10mm．mV<-1>，记录体表心电图(O点)。行右颈外静脉入路中心静脉置管，于甲状软骨右侧纵行切开皮肤，分离暴露右颈外静脉，穿刺点为甲状软骨下端3 cm水平与右颈外静脉交界处，导管选用8F30 cm长单腔中心静脉导管，使引导钢丝与静脉导管尖端平齐，并在实验过程中保持两者位置相对固定。将中心静脉导管定位导线～端连接引导钢丝尾端，另一端连接监护仪LL电极，监护仪显示的心电图为NVECG波形。行正中开胸术，通过指尖探查将导管尖端分别放置于下列4个标志点并记录NVECG波形：A点：导管尖端位于胸廓入口水平的外周深静脉；B点：导管尖端位于心包返折水平的中心静脉；C点：打开心包腔后将导管尖端置于中心静脉与右心房交界处；D点：C点导管的深度再深入4cm，代表右心房内。比较这4个标志点与O点的P波主波方向、振幅、波形特点及A、B、C、D四点导管置入的深度，以及观察导管尖端由浅入深时NVECG波形动态变化。实验数据采用SAS 9.13统计软件分析，P波振幅数据采用区组设计的非参数检验方法(Ffiedman法)分析。
二、新型静脉内心电图与中心静脉导管尖端位置的临床研究
选择择期体外循环心脏手术成年患者8例，排除术前ECG异常、安装心脏起搏器、颈肩胸部畸形及既往心胸手术史者。所有病例均在术前征得病人同意并签署知情同意书。常规气管插管全身麻醉。于右胸锁乳突肌前缘中点Seldinger法行中心静脉置管术，置入双腔CVC，使引导钢丝与静脉导管尖端平齐，并在实验过程中保持两者位置相对固定。将中心静脉导管定位导线一端连接引导钢丝尾端，另一端连接监护仪LL电极，监护仪显示的心电图为NVECG波形。记录CVC导管置入深度为7cm时NVECG波形(A点)。继续送入CVC，当NVECG波形的负向P波波幅与QS波波幅相等(“W”波)时固定导管(B点)，记录此时NVECG波形及中心静脉导管置入的深度。手术打开心包腔后请手术医生探查导管尖端位置。若未探查到导管尖端位置则在术后行床边胸部X线照片分析导管尖端位置。采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，P波振幅数据采用Wilcoxon非参数秩和检验分析。
结论:
1、NVECG可准确判断中心静脉导管尖端在静脉系统的具体位置。
2、NVECG监测中心静脉置管时，细小振幅的负向P波提示导管尖端位于外周深静脉，当负向P波振幅逐渐增高提示导管尖端向中心静脉方向前进，负向的P波出现突然增大表示导管尖端到达心包返折水平的中心静脉中，负向的P波出现第二次突然增大表示导管尖端到达中心静脉与右心房交界处，P波变为双向表示导管尖端到达右心房内。
3、当NVECG出现负向P波振幅等于QS波振幅的特征性“W”波时代表导管尖端位于心包返折水平以下的中心静脉内，但未达到中心静脉与右心房交界处。