论文部分内容阅读
[背景]颅内动脉瘤为颅内正常血管管壁上向外的瘤样突出,在自发性蛛网膜下腔出血的病因中占第一位。在自发的脑血管意外中仅次于脑梗塞和高血压脑出血,居第三位,具有较高的致死、致残率。颅内动脉瘤主要的发病形式是破裂引起蛛网膜下腔出血,发病前多无任何征兆,动脉瘤破裂出血一般发生在病人便秘、干体力活、情绪波动起伏时,这些状态下,病人多有血压骤增或血压变化较大,导致动脉瘤壁破裂,出血后可致颅内压迅速增高,发生一系列颅内压增高症状：突发剧烈的头痛,伴呕吐、呈喷射状,浑身无力；有些病人可以出现烦躁不安、浅昏迷,少数浅昏迷患者可在数小时后转醒；也有些病人在出血当时即死亡。对于颅内动脉瘤形成的原因各方说法不一,多数学者倾向性认为颅内动脉瘤是在先天的脑血管管壁发育异常,以后又在高血压、脑动脉硬化、血管炎及血流冲击等原因综合作用下,局部瘤壁逐渐向外突出,形成动脉瘤。目前颅内动脉瘤的治疗方法主要有两种：一种是传统的开颅动脉瘤夹闭术或动脉瘤包裹术。这种治疗方式开展历史较长,疗效较为肯定,术后复发率也较低,但手术创面大、术后并发症相对较多且住院时间稍长；第二种方法是血管内介入治疗：主要是通过微弹簧圈填塞动脉瘤腔。以创伤较小、手术相关并发症少等优点已成为许多医院的治疗颅内动脉瘤主要方法。血管内栓塞治疗主要是通过人体血管这一天然通道,将微弹簧圈等栓塞材料填入动脉瘤内,使动脉瘤隔绝于颅内血液循环之外。由于其创伤小、并发症少和恢复快等优点,现已成为许多医院的主要治疗方法。虽然与开颅动脉瘤夹闭术相比,血管内治疗有着很多优势,但是动脉瘤不完全栓塞以及各种原因造成的栓塞后再通仍然是影响动脉瘤血管内治疗中远期疗效的最大难题。尤其是大型、巨大动脉瘤有着更高的复发率。动脉瘤复发而导致的再次破裂也常有发生。因此,颅内动脉瘤血管内介入治疗术后患者需长期、多次的到医院进行影像学检查。一旦发现复发有再破裂出血风险时,应及时再次接受治疗。颅内动脉瘤介入治疗术后常用的随访方法主要有三种：①数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)、磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiogrphy,MRA)和CT血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)。DSA具有较高的检出率,尤其是3D-DSA被认为是颅内动脉瘤诊断及随访的“金标准”。然而,作为一种有创性检查,DSA可出现暂时可逆性神经系统功能损害和永久性神经功能缺损等并发症,且需住院检查,费用相对较高,病人所承受的痛苦相对较大；②MRA:MRA是目前在颅内动脉瘤介入治疗术后随访中研究与应用最多的方法。MRA具有无创、无电离辐射等优点,已被广泛用于动脉瘤栓塞术后疗效评价的随访检查,具有较高的准确性。对于一些放置了心脏起搏器、不可取出的假牙、在不安全部位留置金属铁及重症监护的病人,MR人检查是不安全的。并且近来应用支架辅助治疗的患者越来越多,支架的存在亦可能造成MRA随访时的信号丢失；③CTA：在颅内动脉瘤术前检测颅内动脉瘤方面具有较好的效果,但由于其存在明显的微弹簧圈金属伪影,而难以应用于弹簧圈栓塞术后的随访。因此临床上迫切需要一种简便易行、无创,适合所有动脉瘤介入治疗术后患者一种方法。[目的]本研究拟在目前动脉瘤介入治疗术后主要随访方法之外探索一种新的、安全、简便及无创的随访方法。颅内动脉瘤介入治疗所用材料是以微弹簧圈为主,根据微弹簧圈不透X线的原理,拟对比相同C臂投照位置的介入治疗术后即刻与随访时微弹簧圈团的形态变化来判断动脉瘤是否复发。本文重在探究颅内动脉瘤介入治疗术后采用普通X线透视随访的临床应用价值。[方法]1.一般资料：回顾性分析2013年8月至2015年6月在广州军区武汉总医院神经外科行DSA随访复查的所有颅内动脉瘤患者。患者均常规留取“0°/CRAN 30°,LAO 90°/0°"造影像,其中同时具有术后即刻“工作位”及复查“工作位”造影的患者共86例、动脉瘤102个。其中男38例,女48例；年龄32-69岁,平均年龄51岁。所有病例是否留取工作位DSA随访资料术前并未做特定选择。5例患者分别栓塞2个动脉瘤并行DSA随访,7例行2次DSA复查,分别被计为2个。2例患者分别栓塞3个动脉瘤并行DSA随访,分别被计为3个。初次手术时,全部患者均按常规行DSA检查,确诊后即行血管内治疗。动脉瘤部位：颈内动脉-眼动脉段动脉瘤14个,颈内动脉-后交通动脉动脉瘤39个,前交通动脉动脉瘤14个,大脑中动脉动脉瘤18个,基底动脉动脉瘤7个,小脑后下动脉动脉瘤2个,大脑后动脉动脉瘤2个,椎动脉动脉动脉瘤4个,小脑上动脉动脉瘤1个,椎动脉-小脑后下动脉动脉瘤1个。动脉瘤直径<3 mm的9个,动脉瘤直径3～10mm的75个,直径在10～25mm的18个。最小径2.7 mm,最大径23.7mm,平均直径6.6mm。2.治疗方法：主要治疗方法是微弹簧圈栓塞动脉瘤瘤腔。102个动脉瘤中的80个动脉瘤使用支架治疗,其余22个动脉瘤未用支架。动脉瘤栓塞术后复查与首次栓塞间隔时间(0.5-23.0个月),平均6个月。3.比较方法：(1)搜集微弹簧圈透视像：选取首次介入治疗时术后即刻和随访复查DSA的“工作位”、"CRAN 30°"和“LAO 90°”X线透视图像(蒙片像)。将各个对应投照角度下术后即刻微弹簧圈形态与复查造影时X线透视图像中弹簧圈形态进行对比,由2位神经外科医生独立进行读片,微弹簧圈形态有变化计为“变化”,无变化计为“稳定”,根据总的判读结果判断微弹簧圈形态是否变化,有争议的经协商之后达到一致。(2)由另外2位介入神经外科医生独立判读DSA造影像来判定有无复发：随访DSA只要有动脉瘤残腔增大均将被记录为复发,否则为未复发,并记录其结果。判读微弹簧圈形态变化的医生与判读DSA诊断动脉瘤是否复发的医生相互隔离,以免影响结果。4.统计学方法：将第一步中X线透视下微弹簧圈形态是否变化与第二步DSA显示动脉瘤是否复发的结果进行比较,用Kappa检验进行分析,Kappa值越大,一致性强度越强：Kappa值大于0.6表示有高度的一致性,Kappa值大于0.8表示有极强的一致性。P<0.05说明本研究形成的差异具有统计学意义。[结果]86例患者的102个动脉瘤中,90个动脉瘤在X线透视像下弹簧圈形态对比判断动脉瘤复发中与DSA对比判断复发结果一致,39个动脉瘤内弹簧圈形态有变化,而DSA亦判定为复发(图1)；51个动脉瘤内弹簧圈形态无变化,DSA判定为未复发(图2),总体准确率为88.2%。42个DSA随访判定为复发的动脉瘤中,39个在X线透视像下弹簧圈形态对比研究中被发现微弹簧圈形态有变化；60个DSA随访判定为未复发的动脉瘤中,51个在X线透视像下弹簧圈形态对比时无变化。因此,X线透视像下弹簧圈形态对比判定动脉瘤是否复发的敏感性是92.9%,特异性为85.0%。“假阴性”有3个动脉瘤：即X线透视微弹簧圈形态“稳定”,而DSA可见动脉瘤复发。其中2例DSA观察为动脉瘤腔内造影剂显影稍增加,弹簧圈形态未见明显变化,并无须再次治疗。1例动脉瘤栓塞了2次,随访2次,第2次置入的弹簧圈有明显界限并未缠绕在一起,对第2次随访结果造成影响。“假阳性”有9个动脉瘤：即X线透视微弹簧圈形态“有变化”,而DSA并未见动脉瘤复发。其中3例为动脉瘤内弹簧圈整体明显缩小导致弹簧圈变化,2例弹簧圈有明显变化,但是动脉瘤较前愈合。1个为第1次随访复发后未做治疗,第2次随访弹簧圈变化不明显,第2次DSA随访发现动脉瘤已自愈。3例弹簧圈稍有变化,但DSA结果显示未复发。Kappa检验认为两种方法在判定颅内动脉瘤栓塞术后复发中具有高度一致性,K=0.76,P<0.05,差异具有统计学意义。[结论]同一组病例中,通过对比相同X线C臂投照位置的介入治疗术后即刻与随访时微弹簧圈团的形态变化来判断动脉瘤是否复发,并以DSA为“金标准”,发现两种方法具有较好的一致性,敏感性达92.9%,特异性达85.0%。因此认为X线透视在颅内动脉瘤介入术后随访中具有较好的临床应用价值。