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背景：自20世纪初以来，胸外科经过近100年的发展，取得了卓越的成就，已形成了完善的理论体系和规范化的手术操作。常规后外侧切口开胸术因其暴露好、直视下操作，安全，适应证广等优势成为了肺部疾病的标准的术式。但是，由于其切口的长度达25～35cm，造成胸壁肌层的广泛损伤，不仅对胸廓运动造成直接损害，同时也严重限制了膈肌的活动，使得术后患者肺功能下降明显。有报道开胸手术对肺功能的损害是引起术后并发症的重要原因，尤其在术后早期(术后1周左右)，肺功能损害严重、并发症多。对于延续近60年的常规开胸手术，由于标准化的手术操作，对躯体所造成大的创伤和生理干扰，使得病人的手术风险大，手术并发症发生率高，对病人机体免疫功能常造成极大的损害。对于如自发性气胸、手足多汗症以及一些胸膜腔活检等一些胸腔内操作简单的手术，部分老年人因难以耐受常规开胸的手术创伤而失去手术治疗机会。
随着1910年由瑞典医生Jacobaeu发明使用电视胸腔镜术(video-assisted thoracic surgery VATS)治疗空洞型结核，同年Couland和Deschamp将胸腔镜术用于非结核性自发性气胸治疗，宣布以胸腔镜术为代表的胸部微创外科的诞生。随着高精度光学技术、高清晰度摄、显像系统、高技术内镜手术器械和先进的麻醉及监护技术发展，胸腔镜术有了迅猛的发展。1992年，美国报告了VATS(video-assisted thoracic surgery电视胸腔镜术)肺叶切除术，同年国内多家大型医院开展此项技术，标志着这项技术已进入较成熟的阶段。有文献报道，和常规后外侧切口开胸术相比，VATS术对机体的肺功能影响小，术后肺功能恢复快，胸腔镜术后生活质量明显优于开胸术。VATS的切口小、不切断肋骨、不使用肋骨牵开器，术后对呼吸肌功能及胸廓结构影响小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点得到广泛认同。但是，目前关于胸腔镜术优势的认识大多数来源于一些肺部良性肿瘤、胸交感神经干切断及外伤等比较简单的手术，关于VATS辅助不牵开肋骨与常规后外侧切口开胸肺叶切除对肺功能的影响前瞻性对比临床研究不多，对术后肺功能恢复特点缺少连续的观察，而且有关VATS不牵开肋骨对比常规后外侧切口开胸肺叶切除两种术式对肺功能恢复的影响仍有争议。我们拟通过前瞻性的对比研究来分析两种术式对术后肺功能方面影响的差异，了解两种术式术后肺功能恢复规律和影响术后肺功能恢复的因素，并探讨发生这些差异的可能机制。
目的：1.探讨两种术式术后肺功能恢复特点；2.探讨影响术后肺功能恢复的相关因素。3.探讨两种术式肺叶切除对机体肺功能恢复的影响。
方法：本研究为前瞻性随机临床对照研究，以常规后外侧切口开胸肺叶切除术式作为对照，将术前评估可行肺叶切除的病人按随机抽签，分为两组，A组(胸腔镜组)，B组(开胸组)。分别在治疗中采用胸腔镜辅助下不牵开肋骨肺叶切除术和常规后外侧切口开胸肺叶切除术。
检测指标包括术前和术后连续一周及第14天的肺功能指标：FVC、FEV1、FEV/FVC％、PEF、MEF75％、MEF50％、MEF25％；术前和术后第1、2、3和7天的血气指标：PaO2、PaCO2、SpO2.
统计学方法
本实验主要研究指标肺功能、动脉血气为重复测量变量，实验设计上采用重复测量的多元方差分析；采用多重回归与相关方法分析影响术后肺功能恢复的相关因素。数据以统计软件SPSS 13.0处理，凡涉及均数结果以X±S形式给出，当．P＜0.05时认为差异具有显著性。
结果：
1.肺功能恢复结果：
经检验，手术前两组肺功能各指标无统计学差异，手术方式对肺功能恢复的影响在MEF50％,PEF两个指标中有统计学意义，P值分别为0.003和0.044。在FVC、FEV1、MEF25％、FVE1/FVC％、MEF25％虽然都有明显的差异，而且在相同测量时间点上的比较部分也有统计学上的差别，但是总体恢复曲线无统计学意义，结果如下表。
2.动脉血气恢复结果：
经检验，手术前两组动脉血气指标无统计学差异，手术方式对SP02恢复的影响有统计学意义，尸值为0.003。在PaO2、PaCO2没有统计学差异，但在相同测量时间点上的比较，部分有统计学上的差别，PaO2在术后第七天两组存在统计学上差异，尸值为＜0.001；而PaCO2在术后第2天两组之间存在统计学上差异，P值为0.01。但是这两个指标的总体恢复曲线之间无统计学意义，P值分别为0.359和0.406。结果如下表。
表-2动脉血气恢复结果
3.肺功能主成份恢复结果：
在肺功能各个指标之间，先做一个主成份的提取，拟合成一个综合指标，我们选取第0次(即术前)测量值进行主成分的提取，结果方程如下：F=0.797X1+0.942X2+0.913X3+0.899X4(公式-1)(其中，x1、x2、x3、x4分别代表FVC、FEV、PEF、MEF75％)。
表-3肺功能主成份在相同时间点上两种手术方式之间的比较结果
图-1肺功能主成份恢复曲线图 图-2相同测量时间点上两组之间的比较图
左上图-1是两组肺功能主成分随时间的恢复情况。X轴代表时间，Y轴为一个肺功能综合指标的相对数。
右上图-2是两种术式在相同测量时间点上肺功能主成份差异的比较图，X轴代表手术方式，1代表胸腔镜组，2代表常规开胸组；Y轴为相对数，表格右侧注解不同颜色代表不同的测量时间。
从图中我们可以看出，术后两组肺功能都有明显下降，然后随时间逐渐恢复。术后第三天是两组的最低点，表明术后肺功能损害最严重的时间是术后第三天。统计结果表明，左上图中两条曲线存在统计学差异， F值为4.360。P值为0.048。
4.术后影响肺功能恢复的多因素分析结果
我们仍然采用的肺功能主成份指标来分析影响术后肺功能恢复的因素，为了在分析中尽量不丢失可能的影响因素，我们此时将α值设为0.10，认为a＜0.10有统计学意义。在单因素分析中发现，手术时间、术前PaO2、年龄、引流天数、手术方式、疾病类型与肺功能恢复存在相关性。以这几个变量进行多重线性回归，结果发现，术前肺功能、手术时间和手术方式对肺功能的恢复有统计学意义，P值分别为＜0.001、0.01和＜0.001.方程经检验，P＜0.001，方程有意义。
表-4 影响肺功能恢复多因素分析结果得出回归方程式：
Y=6.63+0.69X1-0.33X2+0.57X3 (公式-2)(X1代表术前肺功能，X2代表手术时间，X3代表手术方式)
5.FVC分层对肺功能恢复的影响分析结果
我们将所有入主研究对象按照术前FVC占预计值的80％分层，分为＞80％Pre和＜80％Pre两组，分析两组对术后肺功能恢复有无差异。下图是按FVC分层后两组术后肺功能恢复的曲线。X轴是代表时间，Y轴代表肺功能主成份值，蓝色曲线代表＜80％Pre组，绿色曲线代表＞80％Pre组，结果表明，FVC分层对术后肺功能的恢复有显著影响，两曲线存在统计学差异，F值为6.652，尸值为0.017。
图-3 FVC分层对肺功能恢复影响的曲线图
结论：
1.两种手术方式对术后肺功能恢复的影响存在统计学差异，胸腔镜组恢复较开胸组快。术前FVC＞80％的预计值比＜80％预计值组恢复快。
2.术后第三天肺功能损害最严重，主要表现为限制性通气功能障碍。两种手术方式对肺功能各个指标的影响存在差异，对MEF50％和PEF两指标的恢复差异有统计学意义。在其余指标种，在部分测量点上存在统计学差异，但总体上差异无统计学意义。
3.手术方式、手术时间和术前肺功能与术后肺功能的恢复存在相关性．