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背景和目的急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的致死率及致残率均高,目前早期急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是最有效的治疗方式,可以迅速开通罪犯血管,减少梗死面积,显著降低死亡率,但急诊PCI中有相当比例的心外膜冠状动脉开通状态下心肌组织仍存在低灌注现象,即“无复流”(no reflow,NR)现象,其根本原因是心肌微循环功能障碍(Micro vascular obstruction,MVO)。NR作为一种并发症,使住院死亡率增加5～10倍。如何早期防治无复流、预测无复流的发生,成为了心内科医生关注的重点和难点。既往针对无复流预测模型的研究[1,2]主要集中在小样本量、单中心的急诊介入治疗,难以有效筛选真正可能发生无复流的患者。部分模型获取评分标准较复杂,不利于临床推广,可能延误筛选高危病人[3,4]。本团队前期研发的无复流预测模型,能够在急诊PCI前简单、迅速评估发生无复流的风险,早期对患者进行危险分层,识别高危患者,但未能阐明其对院内死亡和院外事件的预测价值,学界亦缺乏同类相关报道。本研究在该模型基础上进一步预测无复流事件的不同人群发生率,重点关注急性ST段抬高型心肌梗死(Acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者急诊PCI治疗后的院内死亡及院外主要不良心脏事件(Major adverse cardiovascular event,MACE)情况,探讨无复流预测模型(no reflow score,NR score)对此类患者术后不良事件的预测价值。作为无复流综合管理策略,筛查获得的无复流高危患者需在急诊PCI围术期给予有效干预措施以保护心肌,改善患者预后。急诊PCI围术期无复流现象可以造成心脏的二次打击并明显增加患者死亡率,预警及药物干预方法都是领域难题,目前临床应用的腺苷、抗栓等药物都可一定程度上改善无复流,但收效甚微,基于中药的系统性治疗特点,可以从多种机制发挥作用,达到立体防御的效果。其中丹红注射液主要成分为丹参及红花,具有抗缺血、抑血栓、抗氧化等多重功效,用于无复流损伤的防治有理论上的可行性。我们团队前期的研究工作已经得出,丹红注射液可减轻不稳定性心绞痛患者PCI围手术期的心肌损伤[5],故此本研究应用无复流风险预测模型,筛选无复流高危患者,以心脏磁共振(Cardiac magnetic resonance,CMR)作为评价干预方法,观察PCI围手术期应用丹红注射液的心肌保护作用,为无复流的综合防治提供理论及实践基础。方法第一部分采用回顾性分析,选择2009年6月-2016年10月期间因STEMI行急诊PCI在我院住院治疗的患者,按入组标准和排除标准,共纳入782例患者。以无复流预测评分≥10分为分组标准,分为高危组和低危组。验证本预测模型对无复流的预测能力,对患者院内及院外的MACE进行多因素生存回归分析。明确高危组患者院外事件发生峰值时间。第二部分入选2016年3月至2018年2月期间我院和首都医科大学附属中医院因STEMI行急诊PCI的患者,按入组和排除标准共入选172例,按随机表随机分为2组,一组为干预组,在急性心肌梗死常规治疗基础上PCI术前接受常规药物治疗+丹红注射液40m1+5%葡萄糖注射液/0.9%生理盐水250ml,静脉滴注。术后继续应用4-6天。另一组为对照组,在急性心肌梗死常规治疗基础上加用同等剂量的生理盐水,术后继续应用4-6天。围手术期(7±2天)行心脏磁共振检查。本部分研究的主要终点为心脏核磁延迟增强扫描的心肌梗死面积。次级终点为PCI术后6个月通过电话和门诊随访观察MACE发生率。结果:第一部分 急性ST段抬高型心肌梗死患者住院资料的回顾性分析1.一般病史:我院782例行急诊PCI的STEMI患者,平均住院为8(6,10)天,以NR scor≥10分分组,在年龄、性别、入院killip分级、发病一急诊入院时间,以及心血管病危险因素等方面两组比较均存在显著性差异(P<0.05)。2.PCI治疗指标:冠状动脉多支病变、术后出现室速或室颤、IRA球囊后扩张率方面两组有显著性差异(P<0.05);其余方面未见明显差异。3.TIMI血流无复流发生率:低危组3.9%,高危组13.6%,高危组为低危组的3.5倍,差异有显著性。4.实验室检查:在血红蛋白浓度(HGB)、红细胞平均压积(Hct)、糖化血红蛋白(HbAlc)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌钙蛋白T(cTNT)围手术期峰值、入院血糖值(Glu)方面均有显著性差异(P<0.05)。5.心脏超声:左室射血分数(LVEF)、左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)值方面差异无显著性(P>0.05)。6.应用kaplan-meier法分析低危组与高危组患者术后院内和院外的生存曲线:低危组相对于高危组主要不良心脏事件的发生风险明显降低,生存时间较长,且差异具有显著性(P<0.01)。7.院内和院外随访事件的回顾性分析:852例行急诊PCI的STEMI患者,782例完成随访,失访70例,失访率8.2%。入选的STEMI患者总的MACE发生率为23.9%,其中低危组12.6%,高危组28.6%;总死亡率为11.8%,其中院内死亡率5.3%,随访生存出院患者的死亡率为6.5%。低危组与高危组比较,院内、院外、总体MACE发生率、全因性死亡率和心因性死亡率明显低于高危组,两组有显著统计学差异。7.1患者院内事件的多因素COX比例风险回归:在院内主要不良心脏事件(心因性死亡、非心因性死亡、再发梗死)发生率的相关因素分析中,对基线变量进行调整,NR scor≥10分,冠脉多支病变,及发生术后室速或室颤,是院内MACE发生率(全因死亡和再发梗死)、院内全因死亡率和院内心因性死亡率的独立危险因素。7.2院外随访事件的多因素COX比例风险回归分析:院外随访737例患者完成随访,低危组229例,高危组508例。在相关因素分析中,NR score≥10分,冠脉多支病变,是院外MACE(全因死亡和再发梗死、因严重心衰入院、冠脉血运重建)发生率、院外全因性死亡率和院外心因性死亡率的独立危险因素。7.3总体院内和院外事件的多因素COX比例风险回归分析:在相关因素分析中,NR score≥10分、冠脉多支病变是总的MACE发生率(全因死亡和再发梗死、因严重心衰入院、冠脉血运重建)、总的全因性死亡率和总的心因性死亡率的独立危险因素。另外,发生术后室速或室颤是总的全因性死亡率和总体心因性死亡率的危险因素。8.随访事件发生时间的分布情况:NR score高危患者的院外MACE发生率和全因性死亡发生率的峰值时间段皆为随访0-6个月和第24个月左右。第二部分PCI围手术期丹红注射液对急性心肌梗死急诊PCI无复流高危患者的心肌保护作用:1.入组172例无复流评分为高危的患者,119例完成1次CMR检查,其中我院为99例,首都医科大学附属中医院为20例。2.术后CMR,丹红组心肌挽救指数比对照组增加,丹红组与对照组比较,心肌梗死面积较少,发生微循环障碍百分率较少,左室射血分数增加,差异均有统计学意义。3.所有入选患者均进行随访,2例失访,临床随访率为98.7%。3例死亡患者中,3例死亡均和心梗并发症相关(心梗后心衰;丹红组1例,对照组2例),6个月后,丹红组MACE发生率较对照组有下降趋势。但是两组在心衰Ⅲ-Ⅳ级、再血管化、心源性死亡发生率方面没有明显差别(P>0.05)。结论:1.无复流评分≥10分是院内、院外MACE发生率的独立预测因素;2.本模型具有良好鉴别能力,尤其在无复流高危患者中预测无复流的发生和随访不良事件的能力更佳;3.生存出院患者的院外MACE发生峰值时段在出院后0-6个月和24个月左右。4.STEMI患者的急诊PCI围术期应用丹红注射液可以缩小梗死面积、改善心肌微循环障碍,减轻心肌损伤作用;5.应用心脏核磁共振客观定量的评价丹红注射液改善心肌梗死面积和心功能的作用;更敏感的识别无复流区域。