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【目的】明确健康贫困与健康贫困脆弱性的内涵和特征,区别和联系,探索健康贫困的多维致贫风险因素;基于能力剥夺视角构建健康贫困脆弱性特征的评价指标体系,并测量农村老年人健康贫困脆弱性风险,运用统计分析方法来识别健康贫困脆弱性人群与健康贫困脆弱性特征评价指标的关系,构建健康贫困脆弱性人群的关键特征指标,为精准识别健康贫困人口提供理论参考。【方法】(1)文献分析法采用文献追溯法系统进行文献检索,系统查阅贫困及健康贫困的风险因素、健康贫困的评价方式、健康服务供给和利用、医疗保障状态及效用、贫困脆弱性、扶贫相关理论研究及贫困策略实施现状等。并在此基础上运用词频分析的方法对文献中出现的健康贫困相关风险评价指标进行筛选,初步建立健康贫困脆弱性的多维致贫风险指标库。(2)专家研讨法邀请了14位长期从事卫生管理、卫生经济和农村卫生的优秀中青年学者召开专题研讨会,针对文献筛选出的多维风险指标的重要性、敏感性、可操作性以及评价的标准等进行充分的讨论。结合专家的建议,扩充风险库中的指标,剔除了不科学、可操作性不强的指标,形成了健康贫困脆弱性风险指标体系初稿,并以此作为第一轮专家咨询问卷的基础。(3)德尔菲法在专家研讨会形成健康贫困脆弱风险指标体系的基础上,运用德尔菲法对健康贫困脆弱性的评价维度和致贫风险进行筛选,经过两轮专家意见的收集、修改及反馈,构建了农村老年人健康贫困脆弱性风险指标体系。(4)现场调查法采取多阶段分层随机抽样方法,分别抽取了湖北省(咸丰县、巴东县)和贵州省(正安县、凤冈县)两省的四个县域作为样本县,每个县随机抽取有老年人的家庭450户进行入户调查。现场调查实际共完成1852户的农村老年人家庭调查,其中湖北省914户、贵州省938户。其中贫困户796份,非贫困户1058份,共包含农村居民5269人。(5)统计学方法利用词频分析法归纳健康贫困脆弱性风险因素,使用描述性统计对调研对象和指标体系的基本特征进行统计描述;采用预期贫困脆弱性计算方法计算样本对象家庭的健康贫困脆弱性分布特征,用Fisher判别分析法构建判别函数判断老年人家庭所处的健康贫困脆弱性状态。【结果】(1)厘清了健康贫困与健康贫困脆弱性的内涵与特征、区别和联系。健康贫困源于经济发展滞后、社会保障制度不健全所导致的参与医疗保障和卫生保健、接受公共卫生服务缺失,并由健康问题造成获取收入能力下降,导致贫困的发生或加剧。健康贫困受多种风险因素的影响,具有动态性和可持续性的特点。健康贫困脆弱性是健康相关的风险冲击导致家庭或个人福利水平下降到贫困线以下的可能,具有前瞻性,反映了将来陷入贫困的概率。健康贫困脆弱性是对健康贫困的事前测度,脆弱性越高的家庭未来陷入健康贫困的概率越大。(2)基于能力剥夺视角构建了包括家庭健康剥夺风险、健康经济风险和风险应对能力三个维度,包括家庭剥夺深度风险、剥夺持续性风险、医疗服务利用、直接疾病负担、间接疾病负担、家庭应对能力、医保系统应对能力和社会支持的8个一级指标,15个二级指标的健康贫困脆弱性指标体系。(3)样本家庭健康贫困脆弱性指标的分布特征情况:样本家庭慢性病患者比例的平均值为0.68,中位数为0.69,其中家庭慢性病患者比例大于0.5的有1235户,占调查对象的74.12%;调研家庭中有582户家庭中有成员出现身体失能,占比35.21%;家庭平均病情转归调整患病年平均为18.86年,众数为12年;调研对象家庭年人均实际住院天数6.8天,中位数2.8天,1年内发生家庭成员有住院治疗的有1001户,占比60.56%;调研家庭中应住院而未住院的家庭有21户,占比1.27%;家庭医疗支出占家庭总支出大于40%的家庭有851户,占比51.48%,其中大于60%的家庭有630户,占比38.11%;家庭年人均卫生支出与区域人均可支配收入比值大于0.5的家庭有548户,占比33.15%;家庭劳动力误工产生损失的有198户,占比11.98%。根据贫困脆弱性指数和收入标准的贫困相结合,将研究对象1653户农村老年人家庭划分为陷入贫困家庭、暂时贫困家庭、潜在贫困家庭和非贫困家庭,四类家庭数分别为455户、265户,492户和441户,分别占总调查家庭的27.53%、16.03%、29.76%和26.68%。在调研数据的基础上,利用判别分析构建了判别农村老年家庭类型的四个函数,在调查获得各指标数据资料的情况下,利用判别函数可以对健康贫困脆弱性进行判断和识别。将家庭资料整理后分别代入函数方程式,判别函数Y值最大值对应的类型即家庭的健康贫困脆弱性状态。【结论】(1)疾病与贫困互为因果关系。疾病一方面通过增加家庭医疗费用的支出,给家庭带来巨大疾病经济负担,另一方面疾病会造成个体劳动能力下降,降低创造收入的能力,严重者会造成劳动能力的丧失,当医疗费用支出超过了家庭的收入并且家庭收入的能力下降,因此会陷入贫困。而贫困的家庭由于支付能力的限制参与医疗保障、卫生保健服务和获得优质医疗服务的机会丧失,并因此造成健康状况下降,疾病的发生或加剧。(2)不同类型的家庭脆弱性大小和致贫因素不同,需精准分类并施策。陷入贫困家庭、暂时贫困家庭、潜在贫困家庭和非贫困家庭具有不同的风险特征情况。导致贫困脆弱性的因素、大小各不相同,针对陷入贫困家庭而言,贫困脆弱性较大,这类人群属于深度贫困,返贫难度大,针对这类人群,必须找出家庭陷入贫困的深层次原因,要激发家庭动力,创造家庭持续性的收入来源,才能够彻底摆脱贫困;暂时贫困家庭是指按照目前贫困线标准处于贫困,但脆弱性很小,很快会摆脱贫困;针对潜在贫困家庭而言,家庭贫困脆弱性较高,需要提前进行干预和帮扶策略,避免陷入贫困。【特色与创新】(1)本研究基于能力剥夺视角,从家庭健康剥夺风险、家庭健康经济风险和家庭风险应对能力三个维度构建了农村老年人健康贫困脆弱性多维风险指标体系。(2)本研究结合贫困脆弱性指数和家庭收入将农村老年人群划分为四类:陷入贫困、暂时贫困、潜在贫困和非贫困家庭,并在此基础上对各种风险因素进行判别分析,为后续精准扶贫提供理论依据。【局限与不足】(1)调研问卷中使用Barthel指数评定量表评估农村老年人失能状况可能低估了农村失能人口真实情况。(2)调研数据是回顾性的数据,可能会受到回忆性偏倚的干扰,和实际情况会有偏差。(3)用家庭常住人口数来代表家庭人口数可能会造成家庭范围在经济关系和居住关系的不统一,由此带来研究对象在家庭收入与支出等信息上的偏差。