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目的：
探讨结核性脑膜炎的临床特点、脑脊液改变、影像学特点、治疗转归及对预后的影响,并重点分析不典型性脑膜炎的临床特点、脑脊液改变等特点。
资料和方法
1.回顾性分析研究解放军总医院1994年1月1日至2009年12月31日16年来167例出院诊断为“结核性脑膜炎”患者的病例资料,对其一般资料、临床资料、实验室资料、治疗、预后转归等情况进行数据库建立,并进行统计学描述。
2.回顾性分析研究167例患者的临床资料,总结其起病情况、首发症状、病情变化、既往史的特点,分析并总结常见的临床症状及体征、脑脊液变化特点、影像学表现,尤其重点分析其不典型表现及产生的可能因为,分析并总结其治疗及预后情况,采用单变量分析及Logistic回归分析研究相关因素对结核性脑膜炎预后的影响。
3.回顾性分析47例早期被误诊为其他疾病的结核性脑膜炎患者的临床资料,重点分析其临床特点及造成误诊的因为。
结果
1.167例患者中年龄范围1～76岁,平均36.58±17.47岁,中位数37.50岁。男:女=1.2:1。急性起病(<1周)19例(11.4％),亚急性起病(1周～30天)36例(21.6％),慢性起病(30天以上)112例(67.0％)。以在我院进行抗结核治疗前的病程统计,正规治疗前平均病程为13.1±9.2周。其中就诊前病程最长可达5年零3月(患者以“尿便失禁、双下肢无力5年零3月”就诊)。首发症状依次为:头痛(74例,44.3％)、发热(59例,35.3％)、恶心、呕吐(12例,7.2％)、脑神经受损表现(8例,4.8％)、视物模糊(4例,2.4％)、双下肢麻木无力或单侧肢体无力造成走路不稳或易摔倒(4例,2.4％)、意识丧失伴抽搐(3例,1.8％)、语言障碍(2例,1.2％)、尿便障碍(1例,0.6％)。病情缓慢加重者147例(88.0％),迅速加重者10例(6.0％),复发缓解者10例(6.0％)。167例患者中既往有结核病史者36例(21.6％),在结核性脑膜炎发病同时患有神经系统以外活动性结核患者31例(18.6％)。
2.临床表现以发热149例(89.2％)、头痛145例(86.8％)、意识障碍(病程中出现睡眠增多、嗜睡、昏睡、昏迷)84例(50.3％)最多见。神经系统查体定位体征出现频次由高到低依次为:脑膜刺激征阳性109例(65.3％)；视乳头水肿(50.1％)；病理征阳性61例(36.5％)；肌力或肌张力受累65例(38.9％)；脑神经受累者58例(34.7％),深浅感觉受累36例(21.6％)。
3.167例患者中仅13例的CSF检查完全符合结核性脑膜炎的典型表现,其他CSF呈不典型表现,主要为:颅内压可明显升高(>300mmH2O)；CSF白细胞计数可以明显升高,最高可达2700×106/L,早期检查以多核细胞增多为主；蛋白可正常或明显增高,糖、氯化物均可正常；其他实验室指标(如培养与涂片检查结核杆菌、腺苷脱氨酶检测、结核杆菌抗体检测、结明实验、PPD试验)均可显示阴性结果,尤其是病原学检测(抗酸染色及CSF培养)的阳性率极低,远低于国内外文献记载的34％～40％的阳性率。
4.167例患者中有165例患者有头颅CT或MRI资料,其中39例(23.6％)影像学检查未发现阳性结果,126例(76.4％)头颅影像学检查有异常发现:51(30.9％)例呈脑膜异常强化,37例(22.4％)出现血管炎性脑梗死,35例(21.2％)出现脑积水；12例(7.3％)患者发现中枢神经系统结核瘤:其中2例位于脊髓,11例位于颅内(其中1例同时出现颅内及脊髓病灶。)14例(8.5％)出现广泛脑白质受损或非典型部位的白质受损(如颞叶、顶叶、额叶),脑室旁脱髓鞘改变7例(4.2％)。
5.本组患者联合治疗使用三联药物者25例(15％),四联药物者125例(74.9％),五联药物者17例(10.2％)。99例(59.3％)患者在联合抗结核治疗的同时使用糖皮质激素治疗,疗程4-8周。22例(13.2％)患者同时进行鞘内注射抗结核药物治疗。因为实验研究时间有限,未进行抗结核性脑膜炎长期随访,况且部分患者为10年前病例难以进行随访,同时考虑到回顾性研究的不可控性,各组患者之间除比较因素外,尚有其他因素影响,故无法统计治疗的疗效及对长期预后的影响。
6.167例患者中,140例(83.8％)逐渐好转；5例(3.0％)病情反复；20例(12.0％)患者自动出院或转入专科医院治疗；7例(4.2％)患者死亡,其中5例为院内死亡,2例为院外死亡。院内死亡的5例,3例死于多脏器衰竭,2例死于继发脑疝。
7.单变量分析显示:病程中出现尿便障碍、尿潴留、CSF蛋白含量>3g/L、脑积水、高热(T>39℃)、肢体抽搐是提示结核性脑膜炎临床转归不良的危险因素。而病程中有意识模糊或精神障碍变现有提示临床转归不良的倾向。多变量分析(Logistic回归分析)显示:脑积水、CSF蛋白含量>3g/L是结核性脑膜炎临床转归不良的独立预测因素。
结论
结核性脑膜炎的起病、病程、临床表现、CSF表现、影像学表现及早期试验性治疗后疗效可以表现很不典型,临床上又难以获得病原学证据,此时若不能连续观察,综合分析,很容易造成误诊。对于高度疑诊的结核性脑膜炎患者应从多方面进行分析及鉴别诊断,试验性治疗对于明确诊断很有帮助。抗结核治疗应遵循早期、联合、规律、足量、全程的原则,尤其对于异烟肼足量(15～20mg/kg.d)和激素的常规应用可以从病因角度切断结核性脑膜炎的变态反应。同时在治疗过程中应注意药物的副作用,提高治愈率。脑积水、CSF蛋白含量>3g/L是结核性脑膜炎临床转归不良的独立预测因素。