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经皮射频消融术(PercutaneousRadiofrequencyablation,PRFA)目前广泛用于肝癌的治疗中，消融不完全与局部复发是影响RFA疗效的主要原因，准确评价RFA疗效、及早发现未完全消融病灶或者局部复发灶并尽早作补充治疗是提高RFA疗效的关键。本课题通过对兔VX2肝肿瘤模型进行RFA治疗和回顾性分析临床RFA病例，探讨超声造影(Contrast-enhancedUltrasonography,CEUS)和增强CT在评价RFA疗效的可靠性，并在国内外首次探讨MRI水弥散加权成像(Diffusion-weightedImage，DWI)在评价RFA疗效的可行性。
第一部分.声学造影评价兔VX2肝肿瘤射频消融疗效的实验研究
应用超声造影(CEUS)判断兔肝VX2肿瘤射频消融后肿瘤的灭活情况，探讨CEUS在评价肝癌射频消融疗效的可靠性。材料与方法：9例兔VX2肝肿瘤模型作RFA治疗后4天作Sonovue介导的CEUS检查，分析比较各兔子CEUS图片，确定肿瘤部位、数目、边界和肿瘤的坏死程度，选取有代表性的图片作径线测量和勾画出消融灶面积比例并与病理作比较，采用网格分析法计算出CEUS评价RFA疗效的诊断指标。结果：9例兔子中8例发现残留肿瘤灶，1例完全消融，残留灶在CEUS上表现为“快进快退”增强特点，消融灶一直呈无增强状态。以超声测量相关径线与病理对比基本无差异，消融灶面积比例分别为0.55±0.27和0.53±0.33，存在高度正相关(R2=0.89，P=0.001)，其诊断敏感率、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为86％、88％、91％、80％和86％。结论：CEUS能较可靠评价RFA疗效。
第二部分.增强CT评价兔VX2肝肿瘤射频消融疗效的实验研究
应用增强CT判断兔肝VX2肿瘤射频消融后肿瘤的灭活情况，探讨增强CT在评价肝癌射频消融疗效的可靠性。材料与方法：9例兔VX2肝肿瘤模型作RFA治疗后4天作增强CT检查，分析比较各兔子CT检查的平扫图、动脉期、门脉期和延迟扫描CT图片，确定肿瘤部位、数目、边界和肿瘤的坏死程度，选取有代表性的门脉期CT图片作径线测量和勾画出消融灶面积比例并与病理作比较，采用网格分析法计算出增强CT评价RFA疗效的诊断指标。结果：9例兔子中8例病理发现残留肿瘤灶，1例完全消融，残留灶在增强CT动脉期明显强化，门脉期造影剂迅速廓清，消融坏死灶在增强过程中一直无增强。以增强CT测量相关径线与病理对比基本无差异，消融灶面积比例分别为0.43±0.31和0.53±0.33，存在高度正相关(R2=0.912，P=0.001)，其诊断敏感率、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为90％、78％、86％、83％和85％。结论：增强CT是评价RFA疗效的较可靠手段。
第三部分.兔VX2肝肿瘤射频消融疗效的影像学评价一超声造影&增强CT与病理对比 通过对兔VX2肝肿瘤模型射频后同时作CEUS与增强CT检查，探讨两者在评价肝肿瘤射频消融疗效方面的胜劣与差异。材料与方法：9例兔VX2肝肿瘤模型作RFA治疗后4天同时作CEUS与增强CT检查，并将检查结果直接与病理作对照，采用网格分析法比较超声造影与增强CT在评价RFA疗效的准确度。结果：9例兔子中8例病理发现残留肿瘤灶，1例完全消融，残留灶在CEUS与增强CT上均可见强化，而坏死灶一直无强化。3例炎性反应带能被CEUS正确评价，而增强CT将其中2例误认为是残留灶。1例残留灶位于肋骨下未能被CEUS检出，而增强CT则能作出正确评价。以CEUS、增强CT和病理诊断结果勾画出消融灶面积比例分别为0.55±0.27、0.43±0.31和0.53±0.33，三者存在高度正相关(P＜0.001)。以病理作参考，CEUS、增强CT、两者联合诊断和以CT作参考的CEUS诊断四组的敏感率、特异性和诊断准确率分别为86％、88％、86％；90％、78％、85％；94％、75％、91％和84％、90％、86％。四组诊断指标之间均无显著统计学差异。结论：CEUS与增强CT均能较可靠评价RFA疗效，两者具有良好的相关性和一致性；CEUS对良性增强与残留灶的鉴别优于增强CT；增强CT在检查上无盲区，比CEUS更能全方位反映肝内消融坏死情况；在缺少病理对照情况下，超声造影评价RFA疗效时以增强CT作为标准是可行的；CEUS与增强CT联合评价在一定程度上可提高评价准确率。
第四部分.MRI水弥散成像评价兔VX2肝肿瘤射频消融疗效的初步
通过对兔VX2肝肿瘤模型作动物实验，探讨DWI在用于评价射频消融疗效的可行性与可靠性。材料与方法：9例兔VX2肝肿瘤模型作RFA治疗后4天作常规MRI检查确定肿瘤平面后，选择b值(弥散敏感度)为100s/mm2，300s/mm2和1000s/mm2分别作水弥散成像扫描，与病理作比较分析正常肝组织、残留肿瘤灶和消融坏死灶的DWI图、ADC值差异。结果：由于受患兔呼吸与心跳影响，DWI图像均存在不同程度伪影。以DWI图像上正常肝组织信号作为对比，对应于病理观察到的存活肿瘤组织区域在DWI图像上表现为更低信号，而消融坏死灶区域表现为高信号。而在选定平面所重建的ADC图像上则刚好相反，存活区域色彩鲜明，而消融坏死区域色彩暗淡。正常肝组织、存活肿瘤组织与消融坏死组织的ADC值(单位：×10-3mm2/s)分别为1.658±0.866、2.011±0.925、0.709±0.511(b=100s/mm2)；1.242±0.651、1.436±0.425、0.529±0.387(b=300s/mm2)；0.819±0.357、1.136±0.217、0.558±0.332(b=1000s/mm2)。在同一b值下，ADC值由高到低依次为存活肿瘤组织、正常肝组织与消融坏死组织，而存活肿瘤组织与消融坏死组织在同一b值下均存在显著性差异；随着b值的升高，不同组织的ADC值普遍降低，在b值分别为100s/mm2和1000s/mm2时，同一组织的ADC测量值也存在统计学差异(消融坏死组织出外)，消融坏死组织在不同b值下测量ADC值无显著性差异。结论：MRI水分子扩散成像能从微观、功能成像的角度区别消融坏死灶与肿瘤残留灶，是有发展潜力的新型RFA评价手段，但图像质量有待改进。
第五部分.增强CT评价肝肿瘤射频消融疗效的临床，增强CT能有效的评价RFA疗效；消融灶内碘化油的存在在一定程度上影响了增强CT判断RFA疗效的准确性。
第六部分.声学造影评价肝肿瘤射频消融疗效的临床研究
回顾性分析18例接受RFA治疗的原发性肝癌术后随访CEUS资料，探讨CEUS在评价肝肿瘤RFA疗效的可靠性。临床资料与方法：2002年8月至2005年3月共18例(19个肿瘤结节)完整随访的原发性肝癌患者接受RFA治疗并在术后30天内作首次CEUS检查评价疗效，按评价结果分完全消融、未完全消融和二组。通过临床随访追踪确定RFA疗效。计算相关评价指标和归纳影响评价的因素。结果：全部病例随访随访期限为94～532天，均完成首次CEUS检查并通过随访最终能确定肿瘤治疗效果。19个结节中有15个在RFA后首次CEUS检查中提示为完全消融，并在以后的随访中确诊为完全消融，在CEUS检查中均表现为动脉期与门脉期均无强化，其中3例患者在随访中出现肝内其它部位复发灶；2个肿瘤结节在RFA术后首次CEUS检查中发现有结节样增强血供声像，残留灶结节在CEUS过程中动脉期内表现为“渔网样”增强声像，并在随访中确诊为局部残留，其中1例结合TAE与RFA治疗，但同期CT为假阴性；1例肿瘤位于肝右叶上段靠近膈顶，属于超声盲区，首次CEUS未能被发现，但同期CT发现局部残留；另外一例在RFA术后首次CEUS未见残留，但1年后疑复发作开腹手术切除，病理确诊为局部复发。结论：CEUS能准确的评价RFA疗效，对RFA结合含碘化油的介入治疗其疗效评价能力比同期增强CT高，超声检查盲区在一定程度上影响了CEUS的准确诊断。
结论论文研究得出结论如下：消融坏死灶由于微灌注血管床的破坏，在增强过程中一直无增强，肿瘤残留灶则呈“快进快退”增强表现，CEUS与增强CT均较可靠的根据病灶增强表现对两者作出鉴别，因而超声造影与增强CT均能较可靠评价RFA疗效，总的来说，两者在评价疗效方面与病理对比具有良好的相关性和一致性；由于能实时观察血流状态，CEUS对良性增强与肿瘤残留病灶的鉴别优于增强CT；同时，由于CEUS增强信息不受碘化油的干扰，因而对于结合含碘化油介入治疗的RFA疗效的评价准确度高于增强CT；而增强CT在检查上无盲区，比CEUS更能全方位反映肝内消融坏死情况；在缺少病理对照情况下，超声造影评价RFA疗效时以增强CT作为标准是可行；CEUS与增强CT联合评价在一定程度上可提高评价准确率。