论文部分内容阅读
研究背景及目的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持续气流受限为特征的一种常见的慢性呼吸道疾病[1]。根据世界卫生组织(WHO)的预测,我国的COPD患病率、病死率在未来相当长一段时期仍将居高不下,给患者家庭及社会带来沉重的社会经济负担[1]。肺功能水平是评估COPD患者病情严重程度的重要客观指标。早期的研究发现COPD患者的肺功能呈进行性下降[2-3],COPD指南中的定义也指出:COPD患者的“气流受限多呈进行性发展”,提示COPD的自然病程是一个逐年加重的过程[1]。然而,近年来的深入研究发现,COPD患者的肺功能损害的进展存在一定的异质性[4-7],即不同患者、或同一患者病情的不同阶段,其肺功能的下降速度有所不同,部分患者的肺功能在一定时间内也可无明显下降。研究COPD患者肺功能损害的进展规律对COPD的防治具有十分重要的临床意义。在对肺功能的影响因素中,吸烟是公认最为重要的危险因素[3]。研究发现,吸烟与COPD患者的呼吸道症状、患病风险、第一秒用力呼气容积(the forced expiratory volume in one second,FEV1)的下降、全因死亡率均密切有关[8-10];此外,低体重指数、空气污染、社会经济地位、合并症等与肺功能损害的相关性也有报道[4,7]。因此,肺功能的变化受多重因素的共同作用,进一步研究影响肺功能损害的危险因素可以更好地指导COPD的防治。健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQo L)是个体在健康观念与个体生存相互作用过程中的一种对待生活的满意度和幸福感,包括个体的身体机能、心理和社会功能等方面[11]。通过特定的量表来测定HRQo L可以反映患者对疾病和医疗措施的主观体验,是对临床客观检查指标的重要补充。有研究证实,COPD相关的HRQo L与患者肺功能、运动能力、急性加重、呼吸困难、合并症等因素有关[12],并且HRQo L可以在临床干预的研究中作为主要或者次要终点指标进行疗效评估[5,13-14],因此在临床研究中广泛应用。有研究认为多数COPD患者的生活质量会随时间呈下降趋势[15],然而也有研究发现,通过有效的干预措施可以延缓肺功能的快速进展,一定时期内提高患者的FEV1,有效改善症状,提高其生活质量[16-18]。因此,深入认识COPD的疾病特点及自然进程对COPD的防治具有十分重要的意义。然而,由于纵向研究具有观察时间长、国内COPD患者的依从性普遍不高、受试对象易失访等特点,国内对COPD长期随访的纵向研究甚少。本研究通过对COPD患者的3年随访资料进行纵向回顾性分析,探讨现实生活中COPD患者的肺功能、健康相关生活质量的变化特点及可能的影响因素,对临床工作中COPD的预防、病员管理、个体化治疗提供理论依据。对象及方法纳入对象:2009年9月~2012年6月,在我院呼吸科“慢性呼吸道疾病管理中心”登记并完成定期随访的COPD患者,要求完成随访时间不少于3年。首次登记时征得患者知情同意后完成一般信息采集(包括:年龄、性别、职业、吸烟史、用药史等)、安排随访,随访时完成病情变化的资料收集,按随访计划行肺功能检查、评估问卷调查:慢性阻塞性肺疾病自评问卷[19]、圣乔治呼吸问卷[20](Saint George’s Respiratory Questionnaire,SGRQ);改良版英国医学研究委员会呼吸问卷[1]、六分钟步行试验[21]等项目。治疗方案由接诊医生参考“慢阻肺诊治指南”推荐的方案拟定或调整[1]。根据FEV1年下降率,将受试对象分为稳定组(-5%<FEV1年下降率<5%)和变化组(FEV1年下降率≥5%或≤-5%);根据SGRQ总分变化值,分为HRQo L稳定/改善组(SGRQ总分较基线上升<4单位)和HRQo L恶化组(SGRQ总分较基线上升≥4单位)。利用线性回归模型计算FEV1年下降率,利用二分类logistic回归分析影响肺功能和HRQo L变化的危险因素结果1.一般资料:最终纳入资料完整的患者共60例,其中男性58例,女性2例,年龄65.67±6.83岁,吸烟指数33.22±15.12包年;GOLD3级人数在基线及随访3年后均居多(55.0%VS.56.7%),GOLD1、2级人数较前减少,GOLD4级人数较前增加。指标变化情况:FEV1、FEV1%pred、6MWT同基线值比较明显下降,BODE指数较基线值明显上升(P<0.05)。用药情况:使用两药联合(ICS+LABA或LAMA、LABA+LAMA)的人数比例最大(56.7%~63.3%),两药均未使用的人数随访后较基线时减少,而使用三药联合(ICS+LABA+LAMA)的人数较基线时增多(P<0.05)。2.FEV1下降在人群中分布:FEV1年均下降率为(3.74±6.18)%,FEV1年均下降值为(31.61±62.11)ml。60例患者中FEV1下降者47例(78.3%),其中0~39ml 19例(31.7%),40~79ml 16例(26.7%),80~119ml 11例(18.3%),≥120ml 1例(1.7%);FEV1上升者13例(21.7%),其中0~39ml 5例(8.3%),40~79ml 3例(5.0%),80~119ml4例(6.7%),≥120ml 1例(1.7%)。3.FEV1、FEV1%pred在GOLD分级中的下降情况:GOLD 2级者FEV1、FEV1%pred下降速度最快,GOLD1级、3级者次之,GOLD4级者下降速率最慢(P<0.05)。4.FEV1变化的相关及回归分析:相关分析提示FEV1年下降率与初始FEV1、FEV1%pred、急性加重次数呈正相关(r=0.298、0.361、0.273,P<0.05)。单因素Logistic显示FEV1变化率与气道可逆性、高初始FEV1有关,多因素逐步回归显示支气管舒张试验阳性、高初始FEV1是影响FEV1变化较大的独立危险因素(OR=5.54,95%CI=1.55~19.73;OR=8.28,95%CI=1.42~48.32)。5.随访3年COPD患者SGRQ评分、BODE指数变化:SGRQ总分及各部分得分(疾病影响、活动能力、呼吸症状评分)随访3年同基线值比较,差异无统计学意义(P>0.05),BODE指数较基线值明显升高(P<0.05)。6.SGRQ在BODE指数评分中的人群比例变化:随访3年后BODE评分I级人数较基线时减少,而III级、IV级者较基线时明显增多。7.影响HRQo L下降危险因素的回归分析:单因素Logistic回归提示基线BODE指数、急性加重次数(包括:三年急性加重次数总数、三年重度急性加重次数总数、第三年重度急性加重次数)可能是HRQo L下降的影响因素,多因素Logistic回归显示基线BODE指数升高为其独立危险因素(OR=1.686,95%CI=1.100~2.585),而第三年重度急性加重次数对HRQo L的下降可能也有预测价值(OR=3.316,95%CI=0.989~11.123)。结论1.真实世界中COPD患者尽管多数采用了包括吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂的治疗,大部分患者的肺功能仍出现明显下降,但生活质量可以无明显降低;2.肺功能的下降速度与初始气流受限程度、支气管舒张剂反应性有关,初始气流受限程度较轻、支气管舒张试验阳性者下降速度更快;3.BODE指数升高是COPD患者生活质量恶化的独立危险因素,重度急性加重对生活质量的下降亦有较大影响。