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本实验目的是为了观察不同体重指数患者临床应用血液稀释(hemodilution,HD)对靶控输注(target controlled infusion,TCI)丙泊酚实测血药浓度的影响,以及不同体重指数患者进行血液稀释后对脑电双频指数(bispectral index,BIS)的影响,判断此类存在特殊生理状况的患者TCI与BIS监测相结合的使用价值;同时探讨选择Schnider模型作为丙泊酚输注模型,根据BIS调整丙泊酚血浆药物浓度的新型丙泊酚闭环靶控输注系统(closed-loop anaesthesia system,CLAN)在临床使用的价值与潜能。试验一:选择2014年3月至2014年10月间择期进行胸腹部手术患者60例,年龄40~60岁,ASA I~II级,血色素>11g·dl-1,根据BMI的不同分为A组正常组(BMI 18.5~24.9,n=30);B组肥胖组(BMI>30,n=30)。每组30例随机分为H1组(急性高容量血液稀释组),H2组(急性等容量血液稀释组)以及NH组(非血液稀释组)每组各10例。患者入室后开放右侧手臂静脉并常规监测心电图、血氧饱和度(SpO2)以及BIS。选择患者左侧桡动脉常规无菌消毒后,在利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺并监测桡动脉平均动脉血压(MAP)。于广西威力方舟牌TCI泵(选用全凭静脉三通监控自动注射系统,CONCERT-CL)起始界面输入参数(患者年龄、性别、体重及身高),并将丙泊酚设定为血浆靶控输注(输注模型选择Schnider模型),瑞芬太尼同样设定为血浆靶控输注(输注模型选择Minto模型)。丙泊酚和瑞芬太尼诱导起始血浆浓度分别为4μg·ml-1和4ng·ml-1。待患者意识消失时按照0.1mg·kg-1静脉注射肌松药维库溴铵。待维库溴铵注射3分钟后行气管内插管。插管后将丙泊酚血药浓度调整到2μg·ml-1静脉持续输注,待血浆靶控浓度稳定时(即血浆药物浓度同效应室浓度相同时)进行血液稀释。H1组在给予生理需要量(0.7ml·kg-1·h-1复方氯化钠溶液,h表示术前禁食时间)的同时静脉输注羟乙基淀粉200/0.5注射液10ml·kg-1并在20min内输完。h2组患者经动脉放血7ml·kg-1,同时由静脉通路输入与放血量的相同容量的羟乙基淀粉200/0.5注射液和补充生理需要量。nh组在麻醉诱导后只给予生理需要量。每组患者分别在丙泊酚靶控输注30s(t1)、60s(t2)、患者意识消失时(t3)、血浆靶控浓度与效应室浓度同为4μg·ml-1时(t4)、血液稀释前(t5)及血液稀释后(t6)六个时间点经桡动脉采血2ml,注入含肝素钠的抗凝管中抗凝,低速离心15min,取上清血浆1ml置于ep管中,于-20℃冰箱内保存待测,选择高效液相色谱法测定丙泊酚实际血药浓度。记录不同时间点bis,hr和map的数值。试验二:选择2014年3月至2014年6月间共40例择期行腹腔镜手术的患者,按照随机数字表法分为c组(闭环靶控组,n=20)和o组(开环靶控组,n=20)。患者入室后开放右侧手臂静脉并进行常规监测心电图、血氧饱和度(spo2)以及bis。选择患者左侧桡动脉常规无菌消毒后,于利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺监测桡动脉平均动脉血压(map)。于广西威力方舟牌tci泵(选用全凭静脉三通监控自动注射系统,concert-cl)起始界面输入参数(患者年龄、性别、体重及身高),并将丙泊酚设定为血浆靶控输注(输注模型选择schnider模型),瑞芬太尼同样设定为血浆靶控输注(输注模型选择minto模型)。连接tci靶控泵与监护仪,建立bis与tci泵的连接。c组和o组均将4ng·ml-1作为目标血药浓度输注瑞芬太尼。c组在诱导开始时设置目标bis值为50可以不必设定丙泊酚的起始血药浓度,通过自动调整丙泊酚的靶控血药浓度使患者术中始终维持合适的麻醉深度即手术过程中bis始终在45~55的范围之内上下波动;o组诱导开始前设定丙泊酚的起始血浆浓度为4μg·ml-1,手术过程中麻醉医师需要根据bis值变化适时调整丙泊酚血浆靶控输注浓度(如果bis增大,追加丙泊酚靶控输注浓度0.5~1.0μg·ml-1;bis减小,将丙泊酚靶控输注浓度减少0.5~1.0μg·ml-1),使得患者反映麻醉深度的bis值尽可能维持在45~55左右。待患者意识消失时按照0.1mg·kg-1静脉注射肌松药维库溴铵。待维库溴铵注射3分钟后行气管内插管。维持过程中丙泊酚的血浆浓度在2~5μg·ml-1范围内。分别详细记录两组在tci诱导前(t0)、当患者的bis值减低到50(t1)、插入气管导管(t2)、手术开始(t3)、手术后5min(t4)、切除胆囊或者卵巢囊肿(t5)、手术结束准备缝皮(t6)时bis,hr和map的数值。准确记录两组患者在t1和t5时刻丙泊酚的用量。观察两组患者术中知晓、恶心呕吐及术后寒战的发生概率。试验一研究结果显示:1、不同时间点丙泊酚血药浓度组内比较:在t1~t5时间点,a组组内丙泊酚实测血药浓度比较统计学没有差异(p>0.05),b组组内丙泊酚实测血药浓度比较统计学没有差异(p>0.05);t6时间点a-h1组与a-h2组丙泊酚实测血药浓度低于a-nh组(p<0.05);t6时间点b-h1组与b-h2组丙泊酚实测血药浓度低于b-nh组(p<0.05);a-h1组与a-h2组,b-h1组与b-h2组丙泊酚血药浓度在任意时间点比较统计学没有差异(p>0.05);2、不同时间点丙泊酚血药浓度组间比较:t1~t4时间点丙泊酚实测血药浓度比较,a-h1组低于b-h1组,a-h2组低于b-h2组且a-nh组低于b-nh组(p<0.05);t5时间点a-h1组与b-h1组,a-h2组与b-h2组以及a-nh组与b-nh组组间丙泊酚血药浓度比较统计学没有差异(p>0.05);t6时间点丙泊酚实测血药浓度a-h1组高于b-h1组,a-h2组高于b-h2组,差异具有统计学有差异(p<0.05);t6时间点a-nh组与b-nh组间丙泊酚血药浓度比较统计学没有差异(p>0.05);3、不同时间点bis组内比较:t1~t5时间点各组组内比较bis值统计学没有明显差异(p>0.05);t6时间点a-h1组,a-h2组以及a-nh组bis值比较统计学没有差异(p>0.05);t6时间点bis值比较,b-h1组与b-h2组均低于b-nh组,差异具有统计学意义(p<0.05);4、不同时间点bis组间比较:t1~t5时间点各组组间比较bis值统计学没有明显差异(p>0.05);t6时间点bis值比较a-h1组大于b-h1组,a-h2组高于b-h2组且差异有统计学意义(p<0.05);a-nh组与b-nh组bis值比较统计学没有差异(p>0.05)。试验二研究结果显示:1、血流动力学指标比较:o组在t1、t3、t4、t5等时间点map低于c组(p<0.05);t5时间点hr下降大于c组(p<0.05)。2、BIS值比较:t2~t5时间点O组BIS值明显低于C组(P<0.05)。3、丙泊酚用量比较:O组在t1和t5时间点的丙泊酚总用药量明显高于C组,差异比较具有统计学意义(P<0.05)(Tab.3-5)。4、不良反应发生率比较:两组患者术中知晓、恶心呕吐、术后躁动及寒战的发生概率比较差异没有统计学意义(P>0.05)(Tab.3-6)。通过分析研究结果我们可以得到下列结论:1、急性高容量血液稀释与等容量血液稀释均可以显著降低丙泊酚的血浆药物浓度,且血药浓度下降程度大致相同。肥胖者进行血液稀释可以增强丙泊酚的麻醉效应,造成麻醉深度加深。2、选择Schnider模型作为丙泊酚输注模型,BIS作为其调整的反馈变量的丙泊酚全自动闭环靶控输注系统(CONCERT-CL)应用于临床初步应用是可行的。