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2007年，我国覆盖全民的三大社会基本医疗保险制度框架部署完毕，到2013年各项医疗保险参保人数突破13亿，全民医保基本实现。伴随着基本医疗保险制度的逐渐完善，我国医疗费用也逐渐呈现出惊人的上涨趋势。长此以往，医保基金收支平衡将面临相当严峻挑战，快速上涨的医疗费用不仅给国家、企业和个人带来巨大的压力，还会挤占本该投资在教育、科研等其他领域的资源。因此，在全民医保基本实现的今天，医疗保险改革发展的重点也迫切需要从扩大覆盖面转移到医疗费用控制上来。 关于控制不合理医疗费用支出快速上涨的研究由来已久，但由于医疗卫生服务领域涉及的相关利益主体较多，若是将各个部分问题的探讨都放在同等重要的地位，难免主次不分、条理不清、难以落实到位。我国自探索医疗卫生体制改革以来，社会医疗保险制度改革快速推进。一方面，社会医疗保险制度改革在一定程度上可以使医疗费用与现有经济发展水平和各方面承受能力相适应，并且通过建立一个第三方购买者，能够在一定程度上对抗医疗服务领域的信息不对称，对医疗费用的上涨产生约束；但另一方面，医保机构的介入也使得医疗机构和参保患者对医疗服务价格的敏感性降低，因双方道德风险而带来的医疗费用上涨的新难题在医保覆盖面逐渐扩大的同时又开始困扰着我们。对此，医保经办机构如何在保障国民健康和控制不合理医疗费用支出间找到平衡点显得尤为重要。另外，医保经办机构作为卫生费用的最大支出方，拥有最直接的控费积极性。因此，本文鉴于医疗保险经办机构的委托代理关系，在医疗服务的提供中扮演购买者、谈判者、监督者等角色，认为医疗保险经办机构在医疗控费中应占据核心地位。 基于以上现实，本文认为从医保管理的角度入手研究医疗费用有效控制机制具有可行性和必要性。通过分析我国医疗费用上涨的价量驱动因素、表现以及导致我国在控费方面努力的效果不理想的原因，并借鉴国外医保机构在控费上的成功经验，在此基础上提出基于医保管理视角的医疗费用有效控制的措施和建议，并以此带动、促进甚至倒逼卫生部门、医药体制改革，最大限度发挥“三医”联动的作用，进而优化医疗资源配置、抑制不合理医疗费用的增长。 论文各章的主要研究内容及观点包括： 第一章为导论，主要阐述“基于医保管理视角研究医疗费用有效控制机制”的选题背景、目的和意义。重点通过国内外文献综述的形式，对国内外医疗保险机构在费用控制方面的整体情况进行了梳理，认为我国研究主要集中于费用上涨因素和对策方面，缺乏较为系统性的探讨，费用控制手段也较为碎片化，没有形成立足于我国实际运行的医保制度的系统的、有效的控费机制。 第二章是“我国医疗费用上涨情况及对医保基金平衡的影响”。利用《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育年鉴》的卫生统计数据对我国医疗费用上涨因素及表现进行深入分析。分别从卫生总费用、门诊医疗费用和住院医疗费用三个方面，以医疗服务使用率和价格两个要素探讨其对我国医疗费用上涨的贡献率。研究发现，目前我国医疗费用上涨受使用率和价格的双驱动，分别与诱导需求和医药体制密切相关；药品价格还有较大的下降空间；检查费和材料费开始凸显，这将成为医疗费用控制的重点之一；最能体现医生价值的治疗费和手术费占比偏低，侧面反映了医生薪酬制度和绩效评价不合理，应尽快加以优化。 第三章是“我国医保机构控费的主要手段及其效果研究”。重点梳理了我国医保经办机构目前主要的医疗费用控制手段，并依据相关理论深入探讨了各种手段的优劣以及这些手段为什么无法长期持续有效的原因。研究认为，医患合谋是医疗费用受价量双驱动上涨的一个重要制度根源，需要调整优化医、保、患三方的利益关系；单种预付方式无法平衡医疗服务的价格和质量，需要多种预付方式结合使用，并配以竞争机制和多元监管；医保经办机构的自身建设在医保控费中尤为重要；同时应强化医保机构在药品招标定价谈判中的话语权，建立以医保为核心的医药谈判机制。 第四章是“国外医保在医疗费用控制体系中的作用方式及经验研究”。对比我国目前在医疗费用控制上存在的问题，发现我国与美、英、德在医疗费用控制上都或多或少的面临着相似的困境。因而在分析美、英、德三个国家医保在医疗费用控制中的作用方式的基础上，结合我国现实情况，探讨这些先进的控费理念和措施在我国是否具有可行性，并加以借鉴。研究发现，在医疗卫生领域引入竞争机制是世界医改的大趋势，要使我国医疗费用得到有效控制，单一的方法和策略并不具备可持续性，需要从整个体制层面做出调整，在市场和行政管制之间找到一个平衡点，走“有管理的竞争”。 第五章，立足我国基本国情，针对上述分析，从医保管理的视角为控制我国不合理增长的医疗卫生费用提出建议。建议我国医保体制可通过三步走向“有管理的竞争”，同时通过制度创新加强医保机构的控费力度。另外，建议相关配套措施及时补位，共同作用于我国医疗费用的控制机制，切实减轻国家、企业和个人的医疗负担，促进医疗保险制度可持续发展。 论文的创新之处在于：一是基于医保管理视角深入探讨医保管理部门在医疗费用控制和“三医联动”中的主体责任。以往有关医疗控费的研究多是从多方视角做综合性分析、不分主次缓急地探讨如何控费，造成各主体责任不明确，动力机制不足，相关措施难以落实到位。本文认为只有以医保经办机构为核心进行控费，才能更好的明确主体责任，形成较好的控费机制。二是在医疗费用上涨因素的分析方法上有所创新。将医疗费用分解为价格、使用率两大要素，通过实证数据具体分析这两大要素分别对门诊及住院医疗费用上涨的贡献。此外，进一步将门诊和住院的医疗费用细分为药品费、检查费、治疗费、手术费以及床位费等，更深入的探讨医疗费用上涨更大程度的表现为哪一种或几种服务费用价量的增长上，使后文立足我国国情的控费建议的提出更具有针对性。