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前言随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入,逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官,同时是重要的免疫器官。正因如此,较之胃肠外营养支持,肠内营养支持治疗(enteral nutrition,EN)的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉外,更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时,首选EN已成为众多临床医师的共识。当今肠内营养发展趋势是开展精准个体化、疾病导向性治疗。虽然临床医师比以往任何时候都重视肠内营养支持,但使用上还是存在较多问题。目前国内临床上肠内营养配方基本上都是整蛋白+疾病导向型,患者往往有诸多不耐受反应。如治疗时由于疾病因素(常见通气功能下降等原因)限制碳水化合物摄入而大大提高脂类摄入;或胃肠耐受性较低;或达到目标治疗时间较长;或由于药物治疗副作用而致肝肾功能受损;或继发感染较难控制;或由于心肾功能不良而致液体量受限等影响到肠内营养治疗的使用及坚持甚至暂停,相关研究显示这些可能都与某些条件必需营养素缺乏相关(如左旋肉碱和牛磺酸等)。老年患者常同时患有高血压、冠心病、高脂血症等疾病,其患病易有合并症。此外由于老年人的免疫功能降低,对外界微生物及其他刺激的抗御能力也较弱,患病时易合并肺炎。另外,由于老年患者机体细胞内液减少,细胞功能退化,一旦发热或呕吐、腹泻时,容易出现水和电解质紊乱。当发生感染、发热、脱水、心律失常等时,老年人脏器储备功能低下,一旦应激,病情迅速恶化,容易在发病后迅速衰竭,并涉及到多个脏器损伤。此外,老年人患病时对药物的代谢较慢等,这些因素更加使得在对老年患者进行营养治疗时应当更谨慎配方。正常膳食存在少量但适宜的微营养素肉碱和牛磺酸。目前,左旋肉碱的在医学临床方面的应用主要在以下几个方面:(1)可缓解内毒素血症,发挥保护肝功能的作用;(2)间接通过改善患者贫血,增加红细胞比容,达到改善营养状况的作用;(3)可刺激胰岛素介导的糖代谢,影响患者糖异生或糖酵解,能降低空腹血糖水平;(4)可与糖皮质激素受体结合并影响受体介导的细胞因子的释放。国外研究报道已经在脓毒症和创伤患者中在长期肠内营养支持和长期TPN支持期间观察到肉碱缺乏症,可能直接导致危重应激患者可出现肝脂肪变性和肝功能障碍。牛磺酸在医学临床方面的应用主要在以下几个方面:(1)可抑制血小板聚集,使机体维持正常的血压,保护心肌细胞;(2)能够与同型半胱氨酸(Hcy)受体结合,降低脑梗塞患者的Hcy、血糖及血压水平,促进患者的脑局部血液循环;(3)有神经递质的某些特性,可直接抑制神经细胞活性,有调节神经传导的作用;(4)能拮抗震颤;(5)对高脂血症、高血压、心力衰竭、心机缺血坏死、糖尿病等都起到一定预防和控制的作用。研究也发现健康成年人喂养无牛磺酸的肠内营养时出现牛磺酸耗竭现象,以至于患者出现糖脂代谢进一步紊乱、神经功能恢复缓慢等情况。根据上述研究结果,针对长期管饲患者,尤其是长期使用完全配方膳时,有必要应额外补充这些条件必须微营养素。针对不同患者不同阶段制定不同处方时,要更加重视微营养素在肠内营养配制中的应用,因此有必要对一些可能对患者特别是老年患者来说是条件必需的营养素代谢的研究,为进一步合理开展肠内营养提供依据。因此本研究拟探讨添加左旋肉碱及牛磺酸肠内营养与普通配方在老年管饲患者中应用后的不同结局,特别是针对改善老年患者营养状况、减少肠内营养并发症及促进神经功能好转方面做出观察;同时探讨一定剂量的左旋肉碱及牛磺酸添加或联合使用后的不同结局与初步可能机制。为今后制定老年患者微营养素摄入量标准以及规范肠内营养治疗提供实验依据,并为提高肠内营养的治疗效果减少治疗并发症提供有效证据。研究对象与方法1、病例选择(1)入组对象:在我院神经科、老年科、康复科2015年4月-2016年11月收治老年鼻饲患者中选取153例,均伴有吞咽功能障碍的患者。按照随机双盲法将患者分为对照组(常规营养安素组)和观察1组(左旋肉碱治疗组)、观察2组(左旋肉碱+牛磺酸治疗组)各51例,具体随机分组方法见附录1。(2)入选标准:1.年龄在65岁以上;2.中风患者的NIHSS评分≥10分、洼田吞咽试验>3级;3.营养治疗前排除各种肠梗阻、消化性溃疡等;4.超声检查排除肝胆系统明显疾病;5.支持前一周内已停用影响本研究的营养支持药物;6.首次接受肠内营养支持的;7.病人或家属知情同意接受本研究。(3)剔除标准:NRS2002营养筛查评分≦3分、严重心肝肾功能不全者、严重感染者、严重糖尿病患者(空腹血糖≥8mmol/L且胰岛素治疗的)、同时进行TPN治疗者、有胃大部切除术及肠道手术史、恶性肿瘤及严重消耗性疾病者、高血压患者、不能坚持肠内营养治疗的、重复入院的均予以排除。(4)退出标准:(1)未按规定用肠内营养无法判断疗效;(2)资料不全等影响疗效或安全性判定者;(3)治疗中断或死亡、治疗期间患肿瘤者、并发症或特殊变化,不宜接受继续治疗(发生不良反应者应记入不良反应统计);(4)盲法试验中由于严重不良事件或临床特殊治疗需要被破盲的个别病例;(5)合用影响疗效的药物。(5)受试者权益保障及知情同意书:本研究方案已经闸北中心医院伦理委员会审议同意并签署批准意见后开始实施,(编号:2015-03-012)见附录2。参加临床研究的营养医师必须向患者及家属者提供有关临床实验的详细情况,包括研究目的、实验性质、可能的受益和危险、可供选用的其他治疗方法以及符合赫尔辛基宣言规定的受试者的权利和义务等,使研究对象者了解后表示同意,并志愿签署知情同意书后,才进行临床试验。见附录3、4。2、研究内容和方法:研究的流程为营养风险筛查→营养评估→营养诊断→营养治疗→营养监测→营养再评估→营养治疗总结。三组患者前期予以短肽型肠内营养剂泵入,3天后患者以等能量整蛋白制剂进行供给。对照组予以整蛋白肠内营养(安素),观察1组在此基础上予以自制强化左旋肉碱组件(5g/1000ml)的肠内营养自配制剂,观察2组添加的牛磺酸及左旋肉碱(各5g/1000ml)。三组患者的肠内营养支持均为30天。3、观察指标:(1)三组肠内营养支持前及肠内营养支持后30天的营养状况(NRS-2002营养筛查、SGA及MNA-SF评估、BMI等);(2)肠内营养支持前及肠内营养支持后30天生化指标(肝肾功能、血糖等)、神经功能指标(NIHSS评分、同型半胱氨酸浓度等);(3)患者行肠内营养后的胃肠道等不良症状(腹胀、腹泻、便秘等);(4)血清TNF-α水平变化等。4、统计学分析:用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,组间比较分别采用t检验和x~2检验,等级比较使用Fisher检验,当P<0.05为差异有统计学意义。结果1、三组患者在肠内营养支持前后及组间的营养状况(BMI、皮褶厚度)无明显差异(P>0.05);但观察1组、2组支持后血浆肉毒碱浓度较支持前、较对照组均有明显升高(P<0.05);观察2组治疗后血浆牛磺酸浓度较治疗前、较对照组和观察1组均有明显升高(P<0.05)。2、观察2组SGA营养评估支持前后及较对照组、观察1组不良率均有明显下降(P<0.05);而观察1组和对照组SGA营养评估支持前后不良率无明显变化(P>0.05),观察1、2组MNA-SF评分支持前后及较对照组有明显上升(P<0.05),对照组MNA-SF评分支持前后无明显变化(P>0.05);NRS-2002评分三组患者营养支持前后及组间均无明显变化(P>0.05)。3、三组患者的NIHSS评分、血压及Hcy水平在营养支持前后及组间均无明显差异(P>0.05),而空腹血糖观察组1,2支持后较支持前、较对照组均有明显下降(P<0.05)。营养支持后观察2组的Hcy水平明显低于对照组、观察1组(P<0.05)。4、观察1、2组的胃肠道不良反应发生率平均为16.7%,观察1、2组的胃肠道不良反应(腹胀腹泻、便秘、呕吐等)发生率较营养支持前较对照组显著下降(P<0.05)。5、观察1、2组血清TNF-α水平较支持前、较对照组均有明显下降(P<0.05)。结论本课题通过对三组老年管饲患者的营养筛查与评估、不同配方的肠内营养支持后,观察了营养评估、营养指标(BMI、皮褶厚度)、血浆左旋肉碱和牛磺酸浓度的变化、生化指标(血糖、肝肾功能等)、神经功能指标(同型半胱氨酸、NIHSS评分等)、胃肠不良反应、血清TNF-α水平。主要结论如下:1、强化左旋肉碱的肠内营养能使老年患者更好适应配方,更能改善部分营养状况,患者更能持久耐受。2、应用吞咽困难持续管饲患者中,可降低患者的炎症反应水平,有助于控制感染。3、可更好的稳定糖脂代谢,控制代谢性并发症的发生发展,可能会改善临床最终结局。本研究提示对长期管饲老年患者的营养支持时,除了关注患者能量、蛋白质的供给外,还应该及时关注左旋肉碱、牛磺酸等这类条件必需微营养素。