论文部分内容阅读
宫颈癌是发展中国家第二大最常见的癌症，也是导致癌症死亡的第三大病因。在中国，宫颈癌占妇科肿瘤发病率第二位。近年来，宫颈癌发病率、死亡率呈上升趋势，发病年龄呈现年轻化趋势。传统的细胞学检测（巴氏涂片、液基细胞学）在宫颈癌筛查中发挥了重要作用，但其敏感度低，重复性差及造成过高医疗资源损耗等弊病也相当显著。高危型HPV持续感染是子宫颈癌发病的必要条件。多项HPV检测技术已陆续研发并应用于宫颈癌筛查。2006年美国阴道镜及宫颈病理学会（the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）发布指南正式推荐HPV检测联合细胞学筛查作为30岁以上妇女宫颈癌的筛查方案。随着HPV检测在宫颈癌筛查方面研究的不断深入，宫颈癌初筛技术逐渐由以细胞学为基础转变为以HPV检测为基础。欧洲生殖道感染和肿瘤组织(European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN)早在2008年就推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛。 多项流行病学证实高危型别HPV致病性存在差异，其中HPV16和HPV18与宫颈癌的发生最为密切。基于HPV16/18在宫颈癌发生发展中的重要作用，2010年欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组(EUROGIN)提出了HPV分型检测临床应用的重要性，针对HPV16/18精确分型的HPV DNA检测技术也相继问世。Cobas4800HPV(罗氏公司，美国)是一种基于聚合酶链式反应(PCR)技术的HPV DNA检测方法，是首个经美国FDA批准的，具有HPV16/18分型的HPV检测试剂。Cobas HPV在宫颈癌筛查中的大规模临床研究显示：HPV16/18分型显示出与细胞学筛查近似的敏感度及阳性预测值，极大降低了对细胞学医师的依赖，显示该项技术在医疗资源匮乏地区的良好推广前景。 然而，作为基于PCR的技术，Cobas HPV检测中实时荧光定量PCR技术和选择性扩增技术都需要特定的实验室及具有资质的实验操作人员，这限制了其在医疗资源匮乏地区的广泛应用。DH3HPV检测是一种基于杂交捕获原理，可用HPV16/18基因分型检测14种高危型HPV DNA的新技术。DH3HPV检测HPV仅放大化学信号而无核酸扩增，这使得该检测可在普通实验室中进行，无特殊要求，适合于发展中国家的宫颈癌筛查。但迄今，尚未有来自大样本普通人群、以阴道镜下活检为金标准的临床试验以验证DH3HPV检测试剂预测高级别宫颈病变的有效性。 本研究选择浙江省龙游县部分乡村、城区和企业区域内21-65岁妇女实施Cobas4800HPV和细胞学联合筛查，残留的宫颈细胞学样本进行DH3HPV检测，以阴道镜检查和/或病理组织学诊断作为标准，比较两种检测方法在宫颈癌筛查中的临床应用价值。本文主要分为以下几个部分: 第一部分DH3HPV与Cobas HPV用于预测高级别宫颈病变效能的比较研究 目的： 比较两种具有HPV16/18分型的HPV检测方法：以PCR为基础的HPV16/18分型检测方法（Cobas4800，罗氏）和以杂交捕获为基础的国产新型HPV16/18分型检测试剂（DH3，杭州德同）在普通妇女子宫颈癌筛查中预测高级别宫颈病变效能的比较研究。 方法： 本研究于2015年4月-2015年5月在浙江省龙游县随机抽取332个行政村和社区和企业区域内21-65岁共11356名妇女实施组织性筛查，使用细胞学（新柏氏，豪洛捷公司）和HPV检测（Cobas4800，罗氏）进行了联合检测，残留样本应用DH3HPV检测（杭州德同公司）。所有Cobas HPV检测阳性或细胞学检查异常（ASC-US及其以上病变）妇女均接受阴道镜检查，同时随机选择4.5％HPV及细胞学均为阴性的妇女接受阴道镜检查。通过非劣效性检验、灵敏度、特异度等相关诊断指标，比较两种检测方法对25岁及其以上妇女诊断宫颈HSIL及其以上病变的筛查效能。 结果： 1.共有10669例妇女进入研究，所有入组妇女都拥有完整Cobas HPV、DH3HPV和TCT检测结果以及最终病理结果。420例妇女被诊断为CIN1，52例妇女被诊断为CIN2，83例妇女被诊断为CIN3+。10669例女性中，共有1056(9.9％)例DH3HPV检测阳性，255(2.4％)例DH3HPV检测HPV16/18阳性，而990(9.3％)例Cobas HPV检测阳性，243(2.3％)例Cobas HPV检测HPV16/18阳性。 2.病理学结果为炎性或正常、CIN1和CIN2、CIN3+各组中，TCT阳性率分别为24.5％、56.4％、59.6％、83.1％;DH3HPV的阳性率分别为32.5％、65％、86.5％、97.6％;Cobas HPV的阳性率分别为47.5％、76.7％、88.5％、92.8％;DH3HPV16/18阳性率分别为6.1％、14％、34.6％、61.4％;Cobas HPV16/18阳性率分别为8.7％、17.9％、36.5％、59％;DH3HPV其他型别阳性率分别为26.4％、51％、51.9％、36.1％;Cobas HPV其他型别阳性率分别为38.8％、58.8％、51.9％、33.7％。随着病变程度增加而上升，TCT和HPV检测阳性率均上升，其中HPV16/18阳性率随着病变程度增加显著上升(X2=273.27，P＜0.001，DH3HPV;X2=233.95，P＜0.001,Cobas HPV)。 3.以为CIN2+检验终点，非劣性检验提示DH3HPV在25岁及其以上妇女进行宫颈癌初筛的检验效能不劣于Cobas HPV（预测CIN1-的特异度T=5.2，P＜0.0001;预测CIN2+敏感度T=3.2，P=0.0008）。DH3HPV检测检出CIN2+的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.3％(95％CI：87.7-96.9)、91.2％(95％CI：90.6-91.7)、12.0％(95％CI：10.1-14.1)和99.9％(95％CI：99.8-100),Cobas HPV检测HPV检测的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为91.1％(95％CI：85.0-95.3)、91.8％(95％CI：91.2-92.3)、12.5％(95％CI：10.5-14.7)和99.9％(95％CI：99.8-99.9)，均无显著差异(P＞0.05);DH3HPV检测在25岁及其以上妇女检出CIN3+的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为97.6％(95％CI：91.6-99.7)、90.8％(95％CI：90.2-91.4)、7.7％(95％CI：6.2-9.5)和100％(95％CI：99.9-100);Cobas HPV检测检出CIN3+的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为92.8％(95％CI：84.9-97.3)、91.4％(95％CI：90.8-91.9)、7.8％(95％CI：6.2-9.7)和99.9％(95％CI：99.9-100.0)，均无显著差异（P＞0.05）。 结论： 1.HPV16/18阳性率随宫颈病变程度的加重而显著升高，提示HPV16/18分型检测对高危型HPV阳性人群分流管理有重要的意义。 2.DH3HPV检测，作为基于杂交捕获技术的HPV16/18分型检测试剂，其在25岁及其以上妇女的HPV宫颈癌初筛中检测CIN2+、CIN3+病变的检测效能与Cobas HPV检测相当。 第二部分 DH3 HPV与Cobas HPV应用于HPV初筛16/18分型结合细胞学分流筛查策略的效能比较研究 目的: 比较以杂交捕获为基础的国产新型HPV16/18分型检测试剂（DH3，杭州德同）和以PCR为基础的HPV16/18分型检测方法（Cobas4800，罗氏）在25岁及其以上妇女HPV初筛、HPV16/18分型结合细胞学分流的筛查策略中的检验效能，为DH3HPV检测技术应用于我国宫颈癌筛查提供科学依据。 方法: 研究人群与检测方法同第一部分。 结果: 1.以CIN2+为检验终点，非劣性检验提示DH3 HPV检测在25岁及其以上妇女接受HPV初筛，HP V16/18分型结合细胞学分流的筛查策略中的检验效能不劣于Cobas HPV（预测CIN2+敏感度T=3.6， P=0.0001;预测CIN1-的特异度T=10.0，P＜0.0001）。 2.DH3 HPV在25岁及其以上妇女检出CIN2+的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。 结论: 1.DH3 HPV检测应用于25岁及其以上妇女HPV初筛，HPV16/18结合细胞学分流的筛查策略中，其检测CIN2+、CIN3+病变的检测效能与Cobas HPV相当。 2.鉴于DH3 HPV检测以杂交捕获技术为基础，具有简单、廉价、实验室要求不高等优点，相较Cobas HPV检测更适合应用于发展中国家的宫颈癌筛查。