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通过对1起CT检查者跌倒事件进行根本原因分析,依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具,呈现跌倒事件的根本原因,使分析过程的逻辑性和条理性,,帮助护理管理者和分析人员理清思路,提高分析能力,更好地辨识事件发生的原因,提出改善对策与防范措施。