【摘 要】
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事故原因分析是事故预防的基础，事故原因分析必须依赖于事故致因模型，它的实质是能够明确定义事故原因，并且阐述清楚事故原因间的关系和联系，得到事故发生的机理。本文梳理了链式事故致因模型的发展并进行了对比，得出了24Model在实践应用中的优越性。以24Model为理论基础，提出了煤矿瓦斯爆炸事故分析的四阶段程序法，将瓦斯爆炸事故的原因分为四类，即不安全动作和不安全物态、习惯性行为不佳、安全管理体系缺欠
【机 构】
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中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院 北京100083 中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院
【出 处】
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第五届行为安全与安全管理国际研讨会
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事故原因分析是事故预防的基础，事故原因分析必须依赖于事故致因模型，它的实质是能够明确定义事故原因，并且阐述清楚事故原因间的关系和联系，得到事故发生的机理。本文梳理了链式事故致因模型的发展并进行了对比，得出了24Model在实践应用中的优越性。以24Model为理论基础，提出了煤矿瓦斯爆炸事故分析的四阶段程序法，将瓦斯爆炸事故的原因分为四类，即不安全动作和不安全物态、习惯性行为不佳、安全管理体系缺欠和安全文化缺欠。采用案例研究的方式，对2005-2016年112起重特大瓦斯爆炸事故进行分析，激发了更广泛的事故机理观点，全面系统地分析事故原因，得到了近年来煤矿重特大瓦斯爆炸事故的致因因素规律。结果 表明，直接原因中的不安全物态可以归结为两大类(火源和瓦斯浓度超限)，而对于不安全物态影响的不安全动作则有12项，同时验证了事故发生中不安全物态与不安全动作之间的机理关系；间接原因主要包含安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全心理和安全生理不佳，其与组织的指导行为有密切的关系；112起瓦斯爆炸事故中有95％的企业存在安全管理体系程序缺欠问题；50％以上的企业对于“安全的重要程度”等10项要素欠缺严重，并找到了这些要素对组织行为的作用路径。针对瓦斯事故原因的结果，从组织和个人两个层次构建事故预防的持续改进的决策库，以防止未来发生这种灾难性事故。
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