须手术治疗的腹部损伤程度法医学鉴定

• 作 者: 姚辉 韩旭方
• 机 构: 淮安市公安局 江苏 淮安 223005 淮阴区公安分局 江苏 淮阴 223300
• 出 处: 中国法医学会
• 发表日期: 2014年7期
• 关键词: 腹部损伤程度 手术治疗 法医学鉴定 诊断标准

案例1虽有脾脏血肿，但经20天血肿有部分吸收，保守治疗有效，腹腔未见积血，脾脏不大，脾脏内无新鲜出血。病历资料分析，没有急诊手术切除脾脏的指征，故鉴定为轻伤一级。案例3腹壁穿透伤，急行手术，刀刺伤贯通腹壁，腹腔内吸出约300m1血液，小肠系膜有破裂口，并有渗血，大网膜见一小血管断裂，有活动性出血。需手术结扎出血小血管，有手术指征，故鉴定为重伤二级。腹部外伤法医鉴定工作常见，在新的《人体损伤程度鉴定标准》中，关于腹部损伤重伤条款有多处提及须手术治疗，“须”是一定、应当的意思，如何掌握手术指征是法医人体损伤程度鉴定的关键。剖腹探查术作为诊断性和治疗性二者兼有的手段，临床上常被应用，特别在现阶段因各种原因导致应用更普遍。但实际剖腹探查中，有的仅为单纯性腹壁穿透伤，有的仅为肝或脾单纯性裂伤，有的仅为网膜及肠系膜裂伤，有的仅为肠管浆膜裂伤，术中创面己自动止血，腹腔只有少量渗出，未作任何处理即关腹。此类剖腹探查术不属须手术治疗范畴，按照《刑法》罪行相适应的原则要求，不宜作出重伤鉴定意见。腹部损伤鉴定时一般已行手术，己行手术并不等于必须手术。对是否须手术治疗，法医在审查病历资料后，要有自己的判断，决定是否启动医学鉴定程序。医学鉴定由委托单位委托医疗事故鉴定单位进行，医疗事故鉴定单位组织有关专家组作出是否须手术治疗的结论。因法医不是全科人才，对手术指征的把握不如临床专家，由临床医学专家组作出鉴定原手术医生及医院认可。在人体损伤程度鉴定阶段，对“须手术治疗”指征的掌握:(1)有严重的失血性休克，出现难以解释的持续低血压;(2)有确切的空腔脏器破裂的临床表现:明显的腹膜刺激或腹部创口内有胃肠液、胆汁、胰液、粪便、尿液溢出;(3)腹部创口有大量溢血且无停止趋势;(4)消化道出血或严重血尿;(5)影像检查发现腹腔中有中量以上积血、积液;(6)有隔病表现:(7)腹内有异物残留;(8)动态复查短期内腹腔积液明显增多;(9)腹壁创口清创术后，动态X线检查隔下游离气体短期内明显增多;(10)剖腹探查后有血管正在出血，需要结扎止血;(11)实质性脏器血肿进行性增大或有迟发性出血，有破裂可能的;(12)手术探查后证实腹腔积血500m1以上。据统计我国有10-30％腹部外伤患者接受了不必要剖腹探查。而目前成熟的腹腔镜技术及腹腔镜辅助技术为腹部外伤的诊断和治疗提供了新途径。该项技术在微创条件下进行全面腹腔探查，探查后可以及时通过腹腔镜进行手术治疗，从而有效地避免漏诊以及不必要的为探查而开腹的情况。应用腹腔镜技术进行腹腔探查的诊断和治疗手术，在今后的法医鉴定中将会越来越多，如何界定腹部损伤的“须手术治疗”也将是研究的课题。