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在引起医院感染的多种因素中，因滥用抗菌药物而引起的院内感染往往更难以控制，甚至造成很大的经济损失及不必要的痛苦。因此，预防和控制滥用抗菌药物是摆在每个医务工作者面前的艰巨任务。现将山西省肿瘤医院感染管理科收治的一例食管下段癌患者由于使用抗菌药物不当而引发的院内感染报道如下。结果显示：该患者住院91d中先后更换并使用抗菌药物6种之多，用药时间长达56d，且无病原学检查，而在病程记录中也始终未见抗菌药物使用指征及更改使用抗菌药物指征，以至该患者因大剂量多种类使用抗菌药物造成菌群失调，免疫力进一步下降，细菌耐药性增加，最后导致出现难以控制的肺炎。