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目的:通过一个多起严重药物不良事件发生于同一个病人的典型案例谈临床药师的职责。方法:以会诊和参与案例讨论的方式,对病人病情恶化原因进行分析,以药品说明书为重要依据,发现医师用药中存在的问题。结果:会诊意见被采纳,患者抗生素脑病得到恢复;在案例讨论中提出病人再次上消化道大出血、心肾功能恶化等可能与用药错误有相关性。结论:临床药师应当承担发现用药错误、阻断药物不良事件、治疗药源性疾病的重任。