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目的：探讨临床药师对肺血栓栓塞症患者抗凝治疗的药学监护内容。方法：通过对1例使用低分子肝素钙和华法林抗凝治疗的老年肺血栓栓塞症患者的药学监护服务进行剖析，探讨如何选择适宜的药学监护切入点，对可能发生的抗凝出血风险进行药学监护。结果：临床药师可结合患者个体特点，从设计抗凝治疗方案、监测凝血酶原国际标准化比值(INR)、监测不良反应、合并用药监护、用药教育和出院指导等作为切入点进行有益的药学监护。结论：临床药师通过实施药学监护，可明显提高肺血栓栓塞症患者用药的安全性和有效性，避免或减少抗凝药出血风险的发生，改善患者预后。