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目的:对甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结进行纳米炭示踪染色,统计中央区淋巴结的平均数目及亚区的分布情况; 评价纳米碳混悬液在乳头状癌外科治疗中指导淋巴结清扫的有效性;分析单灶甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的影响因素,探讨中央区淋巴结清扫的范围.
方法:收集2013年9月-2014年1月在昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心诊治的183例cNO(颈部淋巴结阴性,即指临床未发现颈部淋巴结转移性肿大)的甲状腺乳头状癌患者资料进行分析,将其随机分为纳米炭组和常规手术组.纳米炭组102例,术中显露双侧甲状腺,于甲状腺上、下段两处被膜下共缓慢推注纳米炭0.05-0.1毫升/侧,在注射5分钟后开始行甲状腺及双侧中央区淋巴结的清扫.纳米炭组记录清扫的中央各亚区淋巴结数目,并按亚区、黑染及未黑染进行分类,分别装袋送病检,病检结果出来后,记录中央组各亚区黑染和未黑染淋巴结中的转移和未转移数.常规手术组81例,仅行甲状腺及双侧中央区淋巴结的清扫,记录清扫的中央各亚区淋巴结数目,并按亚区分别装袋送病检,病检结果出来后,记录中央区淋巴结各亚区转移和未转移数.分别对比两组各亚区最终的淋巴结数目及转移情况.最后对纳米炭组单灶癌的临床资料进行分析,总结出单灶甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的影响因素,从而探讨中央区淋巴结清扫的范围.
结果:注射纳米炭患者中均未发生过敏反应和其他不良反应,注射结束后甲状腺被膜及相应的淋巴结被染色.纳米炭组共检获淋巴结1511枚,平均每例(14.8±4.6)枚,其中黑染淋巴结共1110枚,平均每例(10.9±4.3)枚,常规手术组共检获淋巴结659枚,平均每例(8.1±3.7)枚,两组淋巴结检获总数差异有显著统计学意义( P＜0.001),纳米炭组中黑染淋巴结数量与常规手术组淋巴结总数差异有显著统计学意义(P＜0.001);对于左侧中央区淋巴结,纳米炭组为(6.8±3.0)枚/例,常规手术组为(3.7±2.5)枚/例,两组差异有显著统计学意义(P＜0.001);对于右侧中央区淋巴结,纳米炭组为(8.0±3.0)枚/例,常规手术组为(4.4±2.5)枚/例,两组差异有显著统计学意义(P＜0.001);对于右侧中央区喉返神经前淋巴结,纳米炭组为(6.4±2.5)枚/例,常规手术组为(3.4±1.9)枚/例,两组差异有显著统计学意义(P＜0.001);对于右侧中央区喉返神经后淋巴结,纳米炭组为(1.6±1.8)枚/例,常规手术组为(1.0±1.6)枚/例,两组差异有统计学意义(P＜0.05).对于两组中各亚区淋巴结检获数,纳米炭组明显高于常规手术组.但两组对于各亚区淋巴结转移数的比较,纳米炭组与常规手术组差异均无统计学意义(P＞0.05). 在纳米炭组中,共检获黑染淋巴结1110枚,其中有120枚发生转移,阳性检出率为10.81％,检获未黑染淋巴结401枚,其中15枚发生转移,阳性检出率为3.74％,纳米炭示踪淋巴结的敏感性约为73.46％(1110/1511),特异性约为10.81％ (120/1110).经分析,纳米炭组中黑染淋巴结的阳性检出率明显高于未黑染淋巴结的阳性检出率(P＜0.001). 纳米炭组中单灶癌患者有65例,其中发生癌灶患侧中央区淋巴结转移者17例,淋巴结转移发生率为:26.15％,发生癌灶对侧中央区淋巴结转移者8例,淋巴结转移发生率为12.3 1％,其中与癌灶患侧中央区淋巴结转移相关的临床病理因素包括:性别(男性患者较容易发生转移)、癌灶直径＞1cm、包膜浸润、气管浸润、喉返神经浸润;与对侧中央区淋巴结转移相关的临床病理因素包括:癌灶直径＞1cm、包膜浸润、气管浸润、喉返神经浸润、患侧中央区淋巴结转移阳性.
结论:1)在甲状腺乳头状癌外科治疗中使用纳米炭能明显提高淋巴结的清扫数目,指示淋巴结清扫层面与范围,对淋巴结清扫术的规范性与彻底性提供指导意义;2)本实验证实应用纳米炭指导后的中央区淋巴结总数约为(14.8±4.6)枚,其中左侧中央区淋巴结总数约为(6.8±3.0)枚,右侧喉返神经前淋巴结总数约为(6.4±2.5)枚,右侧喉返神经后淋巴结总数约为(1.6±1.8)枚,从而为中央区淋巴结清扫的彻底性提供理伦依据;3)纳米炭有着强大的淋巴趋向性,能指导淋巴结的清扫,但淋巴结黑染与否与转移的联系不大,故尚不能作为术中判断淋巴结是否转移的依据;4)单灶甲状腺乳头状癌患者中,癌灶患侧和对侧中央区淋巴结转移的影响因素有一定差异,因此,对于单灶甲状腺乳头状癌患者,行中央区淋巴结清扫时有必要结合病情,如肿瘤大小、包膜浸润与否、气管浸润与否、喉返神经浸润与否、同侧中央区淋巴结转移情况等,考虑是否需同时清扫对侧中央区淋巴结,这对防止医疗不足及避免过度医疗有着重要意义.