【摘 要】
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目的：构建一套科学有效的全科医师识别社区精神心理障碍患者的流程,以提高全科医师诊治社区精神心理障碍的水平和内涵,最终为加强基层精神心理卫生的建设和促进国民精神心理健康做出贡献.方法：以Grant Blashki在《全科医学之心理健康》中具体列出的精神评估方法作为框架,结合全科精神心理相关的指南,以及中外数据库检索所得的2014年1月1日到2016年8月31日的相关文献,进行综合评价,对识别流程进行
【机 构】
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同济大学附属杨浦医院/同济大学医学院全科医学系
【出 处】
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第四届海峡两岸全科医学大会暨海医会全科医学专业委员会第四届学术年会
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目的：构建一套科学有效的全科医师识别社区精神心理障碍患者的流程,以提高全科医师诊治社区精神心理障碍的水平和内涵,最终为加强基层精神心理卫生的建设和促进国民精神心理健康做出贡献.
方法：以Grant Blashki在《全科医学之心理健康》中具体列出的精神评估方法作为框架,结合全科精神心理相关的指南,以及中外数据库检索所得的2014年1月1日到2016年8月31日的相关文献,进行综合评价,对识别流程进行初步构建.
结果：经检索并剔除后得到共62篇文献.指南方面主要有《英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南》、《美国预防服务工作组(USPSTF)指南》、WHO的mhGAP项目指南.Grant Blashki列出的全科医生使用的精神病学评估内容和方法包括：一、对初诊患者,识别内容部分有：A筛查方法包括有关键提问和量表筛查,14篇涉及文献皆为人群特点和筛查工具的研究,3篇分别提到电子系统、自制特定标识和访谈法的筛查方式.B精神学病史采集：包括有主诉、个人成长史、家族史、既往精神病史、既往躯体疾病史、病前人格、当前社会状况.20篇涉及文献中大多为研究社会背景、生活状态以及婴幼儿期成长史.有1篇文献研究发现症状标识比日常全科就诊记录在识别常见精神障碍方面更为高效和特异.C精神状态检查：包括有外表、行为和友好关系、言谈、心境和情感、思维障碍、知觉、认知、智力、判断力和自知力.仅涉及3篇文献,未提及具体评估方法和现况.D体格检查：为除外器质性因素.4篇文献涉及的躯体疾病包括心脏和神经系统疾病、躯体化障碍.有1篇提到全科医师帮助精神科解决患者躯体共病问题.E特殊辅助检查和诊断性试验：为躯体疾病诊查.4篇涉及的文献提到心脏、呼吸和神经肌肉方面检查.F症状严重性和结果监测工具：Grant Blashki列举了常用精神评估量表,如BDI、BAI、EPS等量表,还提到初级保健的症状诊断系统用"轻生的念头"、"想放弃生命"、"自杀情绪"三个项目来评估成年人过去1个月的自杀风险.2013USPSTF指南推荐在初级保健中评估高自杀风险时期患者,但未推荐人群自杀筛查.2015NICE指南中提到使用BVC量表优于单独非结构化临床评断来监测或判断暴力风险,并推荐转诊中基层卫生共享暴力信息及关注青少年和儿童相关问题.2篇涉及文献中,1篇提到全科医师很少使用评估工具,另1篇提及Grille自杀评估量表优于非量化访谈和常见的低特异性量表.G与精神心理卫生的协作：49篇涉及文献中,2篇证实了mhGAP项目在全科医师诊治常见精神障碍方面的应用价值.有3篇提到影响协作因素众多.1篇反映全科医师认为协作现况不理想.3篇特别提到协作诊疗在保障青少年精神健康方面的意义.二、对于初诊患者识别方式部分,Grant Blashki提到包含轴I(心理障碍)、轴Ⅱ(人格)、轴Ⅲ(躯体情况)和轴Ⅳ(社会环境)的多轴诊断系统.mhGAP项目指南为非精神科医师提供个体疾病基于症状为主的诊治思路.12篇涉及文献中,2篇提到全科医师在独立诊断方面的障碍和缺乏信心.3篇分别提到包括整体评估、三阶段式和mhGAP项目的评估策略.三、对于复诊患者,Grant Blashki给出了复诊评估的具体内容,与涉及的7篇文献分别提到的内容相符.Grant Blashki还提到评估的最后一步为制定治疗计划.
结论：结合指南、文献,对识别流程进行初步构建.其中初诊识别方面,筛查意义不明,未纳入流程.病史采集尤为重要,结合精神状态检查、体格检查和辅助检查,全科医师尽可能完善轴性小结,小结的轴Ⅰ部分可为精神相关症状总结、精神心理障碍的拟诊或诊断,轴Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别为人格、躯体情况和社会环境.全科医师可用mhGAP指南由症状推导诊断,需关注高危自杀或暴力风险者,并可用量表评估患者自杀、暴力风险和疾病严重程度.会诊和转诊等协作资源,可有电话、网络等多样形式,时机可为接诊全过程,是否转诊或启动治疗也是识别的最后一步.复诊识别为Grant Blashki给出的包括症状及功能监测、依从性和不良反应、危险和保护因素、共病问题及复发识别标志评估内容的策略,并对可疑新发精神症状或疾病,再次启动初诊评估模式.而考虑到受地区政策条件、全科医师职能及意愿等因素,识别流程有待进一步研究和完善.
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