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器械分离(separated instruments)是根管治疗中常见的并发症之一,根管内分离器械不仅可能导致根管治疗的失败,还会造成患者的心理负担,甚至引起医疗纠纷。因此,根管内分离器械应该尽量取出,只有当努力失败后才可以考虑将分离器械留在根管内进行定期观察。一、根管器械分离的影响因素1.根管解剖因素2.器械因素:器械的材质、直径和锥度、其他因素。3.操作者的因素二、根管内分离器械的超声取出方法1.首先拍摄X线片,明确分离器械的直径、长度以及在根管内的位置;了解根管的解剖结构,包括根管的长度、截面形态和弯曲程度;了解牙根的解剖形态,如牙本质的厚度、牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况考虑取出分离器械成功的机会和潜在的并发症,建立明确的取出方案后再进行操作。一般位于直根管部分的分离器械易于取出,位于根管弯曲部的分离器械较困难,但如果可以在其冠方建立直线通路,常常也可以取出。如果分离器械位于根管弯曲部的根尖端,不能建立安全的直线通路,则无法取出,需要通过其他方法进行治疗。另外分离器械的材质类型与取出的成功率有关,不锈钢器械在取出过程中不易分离,较容易取出。而镍钛器械则有可能再次分离,必须有充分的思想准备。2.使用锥形金刚砂车针修整开髓口,GG钻(Gates Glidden Burs)或有金刚砂涂层的超声工作尖制备根管入路,形成能够到达分离器械断面的直线通路。3.在手术显微镜查看分离器械,使用超声工作尖去除分离器械断端周围牙本质壁,暴露断端1~2 mm,然后将工作尖紧贴断端振动。在取出根管内分离器械时,分离器械位于视野中是成功的关键。三、根管内分离器械取出时可能出现的问题1.根管侧穿超声工作尖在根管内振动时,对根管壁产生一定的切削作用,使用方法不当或功率过大,会导致根管壁的侧穿。对于分离于根管弯曲以下的分离器械应特别小心,位于根尖区的分离器械如不能建立直线通路,则应放弃取出,对分离器械上段根管进行根管预备和充填,定期观察,如发生病变或病变不愈可采用根尖手术的方法进行治疗。2.牙根纵裂根管内分离器械取出后,根管通常都被过度扩大,根管形态变得不均匀,不规则。实验表明,去除根管壁牙本质越多,发生根裂的几率越高。陈君等认为只要根管壁被切削,牙根的最大断裂载荷就会降低。根管壁被去除的越多,牙根的最大断裂载荷越小,折裂的可能性就越大。另外,掏取根管内分离器械后台阶形成导致根管应力分布发生变化,应力集中处易导致根管纵折。一般认为从根中1/3和根尖1/3取分离器械将显著降低牙根强度,但从根上1/3取分离器械对牙根强度的影响不明显。3.台阶形成套管法必须去除较多牙本质以暴露分离器械的断面,环钻和拔出器都比分离器械直径大很多,因而在取出器械断片后,将在根管内形成较大台阶,而不是根管预备所要求的延缓锥度。超声工作尖或改良型G钻在取分离器械的过程中,为形成"工作平台",也易在根管内形成台阶。台阶的形成使根管充填的难度增加,不易充填到位和充填严密。4.器械再次分离用于取出根管内分离器械的超声设备一般具有较高的频率(大于40 000 Hz),声波的频率越高,物质分子获得的能量也越高。因此在取根管内分离器械时,超声振动会使镍钛器械的温度迅速升高而发生再次断裂。5.分离器械落入其他根管在多根牙中使用超声法取分离器械时,在有水情况下断针随水流漂出后可能流入其他根管内,即使在无水情况下也应防止断针跳出时滑入另一根管。因此,在超声取出前可将其他根管先行充填,或将其他根管用棉捻堵塞。四、分离器械旁路通过技术对于分离于根管中上1/3的器械建议取出,而位于根尖1/3,特别是弯曲下方的分离器械应谨慎处理。因为根尖部的分离器械,建立冠方直线通路更加困难,视野更小,操作受限,而且根尖部的牙本质薄弱,即使取出往往因造成根管侧穿或牙根薄弱等并发症,最终导致治疗的失败。因此临床中遇到根尖1/3的分离器械,若评估无法取出或取出危险性较大,那么最佳的方案就是从分离器械旁侧通过,将分离器械包裹于充填材料中。分离器械旁路通过技术与处理台阶和根管堵塞方法相同。