应用FMEA降低住院患者化疗药物不良事件发生率

• 作 者: 楼燕;王临润;李盈;张国兵;陈建;张幸国;
• 机 构: 浙江大学医学院附属第一医院,杭州,310003
• 出 处: 浙江省毒理学会第一届学术年会暨食品药品与人类健康论坛
• 发表日期: 2014年期

目的:应用失效模式和效应分析(FMEA)评估医疗过程潜在的风险,降低住院患者化疗药物不良事件发生率.
方法:由一个多学科成员组成的项目团队,分析系统中每一环节可能产生的失效模式及其对安全造成的可能影响,并按每一个失效模式的严重度、检测难度以及发生度进行评估,做到在失效发生之前采取措施对其加以预防,从而有效降低系统风险事件发生.
结果:依据住院患者的化疗过程流程图，采用头脑风暴法分析化疗过程中引起风险的潜在失效模式，潜在原因及失效影响并根据风险优先数，提出现行改善措施。在医嘱开具，医嘱审核，药品调剂，药品传送，护士给药过程中确定了导致10个失效模式的15个潜在的风险因素，其中医嘱开具错误率达1.473％，而剂量计算错误、医嘱录入错误和患者信息缺省是三个潜在的高风险因素。因而通过引入计算机医嘱录入系统和全医嘱审方系统，有效消除化疗过程中潜在风险。住院患者化疗药物不良事件发生率由2.603％下降至0.601％。
结论:化疗被认为是一个高风险的过程。FMEA是一种有用的工具，以评估在医疗过程潜在的风险，分析其原因并建立措施，以避免或减少不良事件的发生。