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目的：了解肝硬化顽固性腹水患者并肾功不全、肝性脑病的药物治疗经过，探讨对该类患者的药学监护要点。方法：对1例肝硬化顽固性腹水并肾功不全、肝性脑病患者治疗过程所用药物进行分析，发现存在多种治疗矛盾。药师以此为切入点，协助医师共同制订个体化用药方案：白蛋白在顽固性腹水并肾功不全中的应用、特利加压素超说明书应用于治疗顽固性腹水等，治疗过程中患者出现肝性脑病，降血氨药物在肾功不全中的合理选用等处理。监护患者用药全过程，并对患者开展用药教育。结果：在临床药师和临床医师共同参与下，患者肝硬化腹水量较前减少，尿量增加，肝性脑病得到有效控制后出院。结论：当临床合并多种疾病或出现治疗矛盾时是临床药师工作的切入点。药师可协同临床医师优化治疗方案，实施药学监护，以促进临床合理用药。