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目的 探讨临床药师依据患者药物基因组学信息参与下肢静脉血栓并发肺动脉血栓栓塞患者华法林个体化抗凝治疗中的作用。方法 回顾分析临床药师参与血管外科1 例基于药物基因组学信息制订患者华法林个体化抗凝治疗的案例。结果 临床药师依据患者CYP2C9和VKORC1 基因型，结合患者个体化因素推测华法林的初始给药剂量和理论维持剂量，协同临床医师对患者实施个体化抗凝治疗，快速使患者INR 达到目标值。对患者实施药学监护与用药指导，保障了患者用药安全，提高了其抗凝治疗和INR 监测的依从性。结论 临床药师基于药物基因组学制定华法林个体化给药方案在下肢静脉血栓并发肺栓塞患者抗凝治疗中发挥了重要作用。结合药物基因组学信息为患者制定个体化的抗凝方案及用药监护是临床药师开展药学服务工作重要切入点。临床药师促使医师关注药物基因，可以助力临床精准治疗。