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目的:呼吸衰竭和肺部感染是颈椎损伤严重的并发症,颈脊髓损伤后,肋间肌完全麻痹,因此伤者能否生存,很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存.膈神经由颈3、4、5组成,颈4是主要的成分.为了满足正常的通气和有效地清除分泌物,气管切开常常是心要的措施,然而,气管切开后正常的呼吸屏障没有了,肺部感染的机会增加.通过这例患者的治疗经过,在探讨此类患者肺功能康复的途径和方法,为进一步肢体功能的康复建立基础.
方法:患者段睿山,男,47岁,2013-7-19从四楼坠落,C3骨折,颈髓损伤平面C3-4.2013-7-25北医三院骨科在全麻下行颈前路C3-C4椎间盘切除,脊髓减压,C3-C4融合固定术.2013-8-1日行气管切开术,意识清楚,留置胃管及尿管,北医三院住院期间右侧肺炎,右侧少量胸腔积液绿脓杆菌感染.2013-08-08转入北京康复医院心内科CCU,身体评估:血红蛋白11.5g/L,呼吸16次/min,腹式呼吸为主,胸式呼吸基本消失.与康复科共同联合制定康复方案,首先进行呼吸康复,争取拔除气管内套管,康复科到床旁进行被动康复,保持关节的功能位及关节的活动度.呼吸康复采用严密持续多参数监测下的膈肌锻炼方法,具体如下:(1)先用750g沙袋放在腹部,一周后1500g沙袋放在腹部,膈肌是人体一块最大的吸气肌,通过膈肌的收缩和舒张,使胸腔扩大和缩小来完成呼吸过程.呼吸肌属于骨骼肌,受躯体运动和神经的支配.主要的吸气肌:为膈肌和肋间外肌,主要的呼气肌:肋间内肌和腹肌,患者的肋间肌功能几乎丧失,好在膈肌和腹肌的功能还幸存,通过对残存肌肉的训练,能够满足患者呼吸的需求.(2)吹气球,患者可直观的看见锻炼的效果,锻炼吸气肌和呼气肌.(3)坐位姿势维持训练5min×4,多角度等长收缩6秒训练10×4.(4)利用breath link K5软件连接呼吸机训练仪,比较直观的进行吸气肌力量训练,通过电脑上的即时数据反馈,可让患者进行主动吸气训练.每天训练两次,每次训练30个呼吸.每周训练五天.开始用肌肉呼吸程序的完整训练负荷的50％,慢慢加到70％～80％的负荷.
结果:2013-08-27拔除气管套管,呼吸频率正常,血气分析结果正常.8-28转入普通病房,行床旁蹬车治疗.以后逐渐拔除胃管、尿管,恢复自行排尿,机器人辅助步态练习,进行肺功能的锻炼.2013-10-26可以自己走路,步行500米.2013-11-15继续呼吸功能锻炼.2014-1-2患者可以步行1000米,目前可以完成社区自由行走.肺功能检查呈限制性通气功能障碍及弥散功能障碍,分别于2013-11-7和2014-02-25两次肺功能检查结果比较显示:VCmax提高310mL,MVV提高3.74L,TLC提高550mL,FEV1提高280mL,FEV1/FVC提高0.6,RV增加130mL,RV/TLC下降179.
结论:(1)呼吸康复是基础,必须先行.(2)早期膈肌的抗阻训练是有效的,20d后成功拔除气管套管,气管切开处15 d后完全愈合.为后期的肢体功能康复建立了基础.(3)后期的呼吸训练是有效的.(4)呼吸康复是需要长期坚持的.