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目的：通过对1例典型房颤致脑梗死病例的用药分析与干预，探讨临床药师参与药物治疗的途径，评估干预效果和存在的问题，以改进工作方法，提高临床药师的在促进合理用药中的水平。方法：临床药师在查房过程中发现1例房颤致脑梗死患者，通过对药物治疗方案的分析，结合患者个体情况，发现了华法林抗凝治疗中存在的问题，并积极提出建议进行干预；在尿路感染的抗菌治疗中，通过对药敏试验结果、药物管理与患者个体的情况分析，提出了有效的治疗与监测方案。结果：医师对临床药师在抗凝和抗感染治疗中提出的合理化建议大部分被采纳，在对华法林抗凝治疗中剂量的调整和INR 目标的控制方面与临床药师和专家共识存在观念上的差别。结论：临床药师立足临床，能在药物治疗中运用专业知识发现存在的问题且提出改进建议，并被医师采纳；医师在合理用药中的部分观念更新不及时，需加强学习和培训。