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目的:探讨非胸腔镜下改良微创Nuss手术治疗小儿漏斗胸的手术技术、并发症和相关临床经验.
方法:本组351例,男255例,女96例.年龄3岁～16岁,平均6.51±3.95岁(中位数4.68岁),体质量24.7±14.1千克(中位数4.68岁).畸形均呈进行性加重.进行性加重。32例有呼吸稍促、反复呼吸道感染等。所有患儿术前均行x线胸片及心电图检查，309例行CT检查并测量Haller指数，评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。本组有73例为不对称漏斗胸，66例合并扁平胸。19例合并心脏或肺部畸形，包括2例马凡综合征，3例室缺，2例房间隔缺损，l例动脉导管未闭，3例先心术后，7例肺囊性病，l例膈膨升。8例为漏斗胸其他手术方案失败重新行NUSS手术者。22例行肺功能检查。心电图和超声心动检查51例异常。漏斗畸形凹陷的范围(8～12)cm X(10～16)cmX(2～4)cm。胸廓CT指数3.25～5.0，平均3.8。
手术方法：气管插管全麻，双上肢外展位。首先测量双侧腋中线经漏斗最低点的胸廓长度，为患儿选择合适长度的支撑钢架，确定合金钢板的型号。塑形器对漏斗胸支撑架的弯曲度进行塑形，对不对称及扁平胸者，支撑架的弯曲度应因人因病而异。在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前到腋中线之间各行约2cm纵切口。于漏斗最凹点与两侧胸壁最高点连线的最近一肋间为钢板置入的径路。做肌层下隧道，用钝性引导器从右侧切口经肌层下隧道到达凹陷边缘最高点肋间处入胸，然后紧贴胸后壁向左，穿过纵隔至对侧胸壁后壁，从左侧最高点肋间穿出。穿入及穿出肋间隙时，应靠近肋骨上缘，与胸骨边缘一定距离，防止损伤胸廓内血管或肋间血管。在穿入过程中，要密切观察心率与心律的变化，如有异常，应立即停止操作，待正常后方可再进行操作。将己塑形好的合金钢板支撑架凸面朝后拖过胸骨后方，调整位置后，翻转钢板撑起凹陷的胸骨和前胸壁，使胸骨和前胸壁突起呈现期望的形状。分离两侧肌层及皮下组织，形成可容纳固定板的间隙，钢板两端分别置于肋骨浅面，将支撑架套入固定板，并把固定板与支撑架用0.7mm钢丝缝合固定在一起，然后将支撑架及固定板缝合固定在肋骨骨膜上。分别用胸壁肌肉覆盖钢板两端，逐层缝合切口，术后无需放置引流管。2例极度不对称型患儿，钢板置入后右侧肋骨突出较明显，遂另取胸骨旁小切口，行部分肋骨截骨，取得满意效果。合并心脏或肺部畸形的病例，3例室缺均采用左锁骨正中左缘第5肋间经胸小切口行封堵伞室缺封堵术，并将该切口利用作为左侧NUSS手术的切口；2例房间隔缺损利用NUSS手术右侧切口经胸行房缺封堵；l例动脉导管未闭和2例左侧肺囊性病利用NUSS手术左侧切口经胸行肺叶切除或导管结扎手术，余5例肺囊性病和l例膈膨升经NUSS手术右侧切口完成肺叶切除或膈肌折叠手术。原漏斗胸手术失败再手术病人及先心术后病人，取胸骨正中原切口约2-4cm，在胸骨导引器经过胸骨后时术者手指引导通过胸骨后心包前间隙。
结果：351例均在非胸腔镜下手术，手术顺利。335例植入l根钢板，16例植入2根钢板。无合并症患儿手术时间15～30min，平均22min。应用合金钢支撑架长度为20.3～38.5cm。术中基本没有出血。无需放置胸腔引流管。术后常规给予镇痛泵，并复查胸片排除气胸、血胸等。手术次日即可下地活动，但禁剧烈活动，以防支撑架移位。通常术后住院5～7d。术后对所有患儿进行常规随访，随访l～78个月，平均38.6月。随访内容包括术后疼痛，术后对胸廓美观的满意度，呼吸功能改善程度等。13例患儿出现少量气胸及皮下气肿，经穿刺抽气后消失；26例年龄较大患儿术后早期疼痛明显，适当加用镇痛药；术后早期胃肠道反应42例，主要表现为腹胀、腹痛、呕吐，经对症处理后好转：过敏反应l例，l例较长时间发热后自愈。无血胸、胸腔积液、持续性疼痛、固定板滑脱、切口感染、心动过缓、SPO，下降等并发症。按NUSS等”，拟定的疗效评定标准，术后达到美观效果并感到满意效果优者330例、良者18例、不良者3例。不良者3例中有2例患儿术后3-6月出现钢板上翻位移并发症，无临床症状，再次手术调整后满意；1例极重度漏斗胸，术后3年一侧突出较明显，再次行鸡胸矫治术，效果良好。14例同时行心脏手术或肺叶切除等手术的患儿，l例较长时间发热后自愈，疑似过敏反应，其余均恢复良好，但住院时间较同组其它儿童为长。植入的钢板术后2至3年后摘除，迄今，已有182例患儿摘除钢板，无手术并发症或术后复发。
结论：非胸腔镜辅助Nuss手术具有手术操作难度降低、切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、手术创伤小、手术瘢痕较少等优点，对合并的心肺畸形可以行一期矫治。术中只要注意掌握要点，发生危险并发症机率较小，手术方法安全可行，值得推广。