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在医保经办机构与医院按平均定额付费医疗费偏低的情况下,为了使医保病人医疗费不超定额、医院不亏损,控制医疗费用不合理增长的目标,实行医保病人单病种费用限额措施。
方法:参考前三年出院病人单病种平均费用为基础,以当地省、市物价收费标准为依据,按每种单纯性病种最基本的检查、治疗、用药,剔除浪费和不合理的检查、治疗、收费等因素,以医保平均定额费用为参照,确定每一个单病种费用最高限额,使全院全部单病种平均费用与医保单病种结算的平均定额基本平衡。超定额费用科室承担30％作为支出,以提高科室控制费用的意识。对科室3％～5％的危重症不纳入单病种结算,以解决科室因费用限制不愿接收危重病人的矛盾。
结果:实行医保单病种最高限额8年来,我院医保费用未亏损、未严重超费,2002～2006每年平均定额费用达到全院医保平均定额的90～95％,每年有约5～10％定额节余奖励。2007～2008年我院根据医疗实际需求合理调整,制定费用控制的标准,使超医保费用严格控制在合理范围。
结论:医保单病种限费有效控制医疗费用不合理增长,能在最大限度上使科室医务人员提高合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的自觉性和积极性,约束医务人员过度检查、过度用药和过度治疗,总体使医院医保不超费,医院收治医保病人不亏损,节余了医保基金,减轻了参保职工个人医疗费用负担。强化公益性,适当淡化经济效益缓解看病贵,使参保人群住院率上升,我院2000年756张床位,病床使用率仅71.8％,到2008年1100张床位,病床使用率达到128％,医保病人住院率上升是我院病床使用率提升的主要因素。采用较简单的测算方式确定的单病种费用限额较循证医学、临床路径管理确定的费用、检查等管理方法在当前项目结算和医保平均定额偏低的状况下较易操作,管理成本也较低。单病种限费是我国目前医保筹资水平较低状况下控制定点医院医疗成本、减少浪费、节约医保基金的一个有效方法。