【摘 要】
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目的：分析和确定本院某自制滴耳液装量检验不合格的根本原因,制定改进措施,促进医院制剂质量的持续改进.方法：利用根本原因分析法(RCA)对事故进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA工作小组,进行主、客观的资料收集;运用鱼骨图辨识事件发生的近端原因和根本原因.基于根本原因,工作小组从人员、设备、物料、方法4个方面提出改进措施并在相应环节实施.同时排查了体系中的同类和类似的疏漏与风险.结果：通过RCA
【机 构】
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北京大学第三医院药剂科 北京 100191
【出 处】
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2017年中国药学大会暨第十七届中国药师周
论文部分内容阅读
目的：分析和确定本院某自制滴耳液装量检验不合格的根本原因,制定改进措施,促进医院制剂质量的持续改进.
方法：利用根本原因分析法(RCA)对事故进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA工作小组,进行主、客观的资料收集;运用鱼骨图辨识事件发生的近端原因和根本原因.基于根本原因,工作小组从人员、设备、物料、方法4个方面提出改进措施并在相应环节实施.同时排查了体系中的同类和类似的疏漏与风险.
结果：通过RCA发现,配制和检验人员对该滴耳剂装量检查的技术要点理解存在偏差,缺乏灌装流程中对装量项目的内部质量控制指标,是本批次制剂粒度项不合格的根本原因.
结论：通过对制剂检验不合格的典型案例进行RCA分析,实现了医院制剂质量持续改进.
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