儿童肾母细胞瘤手术危险因素术前数字化评估研究

• 作 者: 吕凡 吴晔明 张弛 欧阳凤秀
• 机 构: 上海交通大学医学院附属新华医院,上海200092
• 出 处: 第八届中国肿瘤学术大会暨第十三届海峡两岸肿瘤学术会议
• 发表日期: 2014年8期
• 关键词: 儿童患者 肾母细胞瘤 手术治疗 危险评估

目的：肾母细胞瘤是儿童发病率排位第二的腹腔肿瘤和排位第五的恶性肿瘤.其发病率约占所有儿童肿瘤的6％,以及儿童肾脏肿瘤的95％.肾母细胞瘤最初的治愈率小于30％,而目前通过手术、化疗、放疗的联合治疗,其治愈率超过90％.手术是肾母细胞瘤治疗的重要组成部分.但是术前化疗的采用尚存在争议.国际小儿肿瘤协会(Iternational Society of Pediatric Oncology, SIOP)主张先行术前化疗，可使肿瘤体积缩小，降低手术的并发症和死亡率，以及肿瘤破溃的发生;但美国国家肾母细胞瘤研究组(National Wilms Tumor Study, NWTS)则认为术前化疗对肿瘤分期和组织病理学评价有重大不利影响，将会导致误诊、过度治疗或治疗不足，除非对于手术创伤极大的肿瘤，不主张采用术前化疗。因此，手术创伤大小的判断，关系到治疗方案的选择。如何在术前准确判断肿瘤的手术创伤，目前尚无统一的临床标准。因此拟利用数学模型回顾性分析肾母细胞瘤术前各相关因素对手术创伤的影响，从中寻找出关键指标，用以指导临床治疗方案的选择。
方法：回顾性研究本院自2007年1月-2013年1月收治的55例儿童肾母细胞瘤患儿，男36例，女19例，平均年龄3.0±2.3岁，平均体重15.02±6.20kg。以手术中肿瘤破溃与否，手术中出血量，手术持续时间3个指标来评估肿瘤切除手术的创伤大小(即结果变量)，以儿童年龄、体重、肿瘤体积，肿瘤分级，术前化疗与否，大血管推移和瘤栓形成与否作为影响手术风险的预测变量，利用多因素线性回归和logistic回归模型，分析术前指标对手术创伤指标的影响，获得术前评估手术创伤的指标，以期指导治疗方案的选择。
结果：55例患儿中，27%(15例)手术中肿瘤破溃，出血量均数150m1(标准差187ml)，手术持续时间的均数为170min(标准差50min)。以肿瘤体积1100cm3为分界点，1100cm3以上肿瘤破溃比率高达33.3%,1100cm3以下只有15%，差异具有显著性(P=0.0027);出血量分别为(286.00±243.22)ml, (99.3±132.94)ml，差异具有显著性(P=0.003)，大出血的比率分别为60%，和20%，差异具有显著性(P=0.0114);而手术时间差异无显著性(P=0.91)。多因素logistic及线性回归分析亦分别显示，肿瘤体积和肿瘤分期均与肿瘤破溃危险性增高、肿瘤出血量增多，手术持续时间更长有关。肿瘤体积每增大10cm3，肿瘤破溃危险性增高1.06倍(比值比=1.06,95%可信区间:1.01～1.10,p值=0.02;肿瘤分期≥3级患儿与2级者相比，肿瘤破溃危险性增高58.98倍(比值比=58.98,95%可信区间:1.47～2369.15,P=0.03)，手术时间延长26.3min(95%可信区间:0.6～52.1,P=0.045，手术出血量增多78.7m1但统计学检验不显著(95%可信区间:-15.4～172.8,P=0.10)。术前化疗患儿与未化疗患儿相比，出血量少86.1ml(95%可信区间:-174.5～2.4),P=0.056，接近统计显著性水平P值0.05。化疗与否对肿瘤破溃和手术时间的影响无统计学显著性差异。大血管推移患儿与无大血管推移患儿相比，出血量多94.0ml(95%)可信区间:-2.6～190.5;P=0.057)。大血管推移与否对肿瘤破溃和手术时间的影响亦无统计学显著性差异。8例患儿有瘤栓，瘤栓与肿瘤破溃危险性增高可能有关(比值比=13.46,95%可信区间:0.95～190.78;P=0.055)。
结论：术前因素中，肿瘤分级、肿瘤体积的大小对于手术创伤的预估有重要意义;对于3,4期肿瘤，如果肿瘤体积大于1100cm3，肿瘤切除术中肿瘤破溃比率升高，大出血机率增加。本研究中，化疗与否对手术创伤的影响无统计学差异。究其原因可能是因为体积过大的肿瘤，首考虑化疗，导致非化疗组和化疗组肿瘤体积相近所致，此外，与样本量的统计效率有限可能有关。