【摘 要】
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探讨急诊留观病历存在的问题及管理对策.找出在急诊留观病历方面存在的问题进行分类、分析,探究缺陷成因并提出相应对策.急诊科留观病历存在的缺陷分类主要有:书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等类型,具体问题如下:一般项目漏填或填写不全;主诉不简练,重点不突出或使用诊断名;现病史不系统,症状描述简单或内容空洞;医学术语运用不当,文字表达欠准确等内容,以上缺陷原因成因在于:部分急诊医务工
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探讨急诊留观病历存在的问题及管理对策.找出在急诊留观病历方面存在的问题进行分类、分析,探究缺陷成因并提出相应对策.急诊科留观病历存在的缺陷分类主要有:书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等类型,具体问题如下:一般项目漏填或填写不全;主诉不简练,重点不突出或使用诊断名;现病史不系统,症状描述简单或内容空洞;医学术语运用不当,文字表达欠准确等内容,以上缺陷原因成因在于:部分急诊医务工作人员对各种不同疾病的观察内容不够明确,抓不住重点,病历反映不出患者的实际病情变化,有时还会延误病情,影响诊断与治疗.由急诊病历书写不规范所引发的医疗纠纷已屡见不鲜,必须引起重视.因此,应加强医疗人员法律意识,提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提高急诊科护理文书书写质量,可预防医疗差错和医疗纠纷的发生.
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