"'闭合式'肛裂侧切术操作要点介绍"补篇

• 作 者: 马钢;
• 机 构: 天津市人民医院 肛肠外科300121
• 出 处: 中华中医药学会肛肠分会第五届理事会换届会议暨全国肛肠学术交流大会
• 发表日期: 2011年期

在肛裂的疼痛是由内括约肌痉挛而致的机理被明确后,如何找到解除痉挛性疼痛的最佳方法则是医生们集中探索的问题.经发达国家不断探索优选出的"闭合式"侧方内括约肌切开术,或称为"皮下"侧方内括约肌切开术以其微小的创伤,被发达国家定为外科治疗肛裂的"金标准"术式并广泛普及.本文介绍此术式的优势及其操作要点,还有强调操作要点难于掌握以及对术式并发症的顾虑.“闭合式”LIS是在盲视下操作的，而“盲切”的最大顾虑则是操作的准确性。所以总结并规范出适合国内普及此术式的操作要点，现介绍如下：1. 麻醉和止痛:由于此术式创伤很小，属微创术中的微创术，故局麻在门诊即可完成。因操作高度需深达肛管近端，所以提肛肌水平的肌群也要松弛。2. 刀片的规范:刀片必须使用15号(眼科用)的，因其它尺寸刀片不是过大进不去，就是过尖易刺透肛管黏膜。3.切口位置和大小:位置选择9点一侧(截石位病人的右侧)，距肛缘以外约1.5cm处为佳。因左、右后和右前(也即截石位的3.7.11点)三个点是应尽量避开的易出血的痔动脉区，而1.5cm则是内外括约肌间沟在体表投影的位置，准确的找到此位置是防止术后失禁的关键。切口大小约1.5cm长，方向取弧形。因伤口较小无需缝合。切口为无菌伤口，故术后不要坐浴。4.病人体位和术野显露:鉴于国外LIS大多选用“折刀位”操作，故“右利手”的医生(right一handed surgeon)从9点一侧(截石位病人的右侧)人刀，无论使用“有指法”或“无指法”行Goligher术都很方便。而国内通常使用截石位手术，不同于折刀位和截石位切口的显露，左侧卧位时则突显出了切口显露不足的问题，此时需助手牵拉切口侧的臀缘以协助显露，如无助手也可借助患者的右手帮助显露。5.肌肉切开高度和扩肛:切开高度应以齿线为准，切开后扩肛两指为佳。因多切和过力的扩肛容易失禁，而少切和过小扩肛容易复发。6.对合并疾病的处理:对合并有乳头肥大、哨兵痔、肛窦炎或潜行瘘道的肛裂病人，其处理一般并不影响此术式的实施，只是在处理上述病症时如较大破坏了黏膜则失去了微创的意义。