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目的：探讨冠心病术后出血合并房颤病人的药学监护内容以及临床药师参与药物治疗的模式。方法：对于冠心病PCI 术后出血合并房颤的复杂病例，临床药师对其治疗全过程进行监护，包括抗栓方案的监护、房颤治疗方案的调整和抗心绞痛治疗方案的优化。结果：该患者入院后经相关检查诊断断为冠心病，在接受介入治疗后第三天出现腹泻伴有鲜血便，停用所有抗栓药物，以及停用普罗帕酮以及地尔硫卓，临床药师在过程中对患者进行药学监护，并建议在低钾状态下停用普罗帕酮、地尔硫卓，避免了患者发生心律失常，进一步加重病情的危险，经治疗后患者康复出院。结论：临床药师积极参与临床实践，作为药物治疗团队中的一员，对于复杂病例利用药学特长对其多方面进行药学监护，提高药物治疗的有效性、安全性和依从性，更好的为患者提供医疗服务，体现临床药师价值。