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目的：探讨鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果.方法：通过1例发错药运用鱼骨图分析法找出发生的原因,并采取措施.结果：通过运用鱼骨图分析法找出问题发生的原因,采取相应的护理干预防对策.结论：运用鱼骨图分析法对不良事件的干预,真正落实医嘱查对制度,加强关键环节管理与质量控制,有效降低护理不良事件的发生率.