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目的：摸索危重烧伤患者气管切开术后气管套管脱出的预防方案，确保患者置管安全。方法：制定危重烧伤患者气管切开术后气管套管意外脱管的预防方案，包括置管前的预防措施、置管中的预防措施、置管后的预防措施，对护士实施培训，并应用于临床。结果：近2年本院置管患者无1例发生气管套管脱管。结论：置管前对患者伤情进行充分评估，使用加长型气管套管，休克期和回吸收期动态密切观察颈部肿胀程度和调整固定带松紧度，气管套管气囊的合理使用，吸痰和更换气管喉垫、固定带的正确手法等是危重烧伤患者气管切开术后气管套管意外脱出预防的关键。