肾移植病人围手术期利尿药物的应用.pdf

内分泌外科杂志2 0 0 8 年第2 卷第1 期( J o u m a lo fE n d o c d n eS u r g e r y2 0 0 8 ．V o l2N o ．1 】 一3 5 一 肾移植病人围手术期利尿药物的应用 梁思敏吴小候尹志康刘航 重庆医科大学附属第一医院肾移植中心重庆4 0 0 0 1 6 【摘要】目的探讨托拉塞米在肾移植病人围手术期中的应用价值。方法5 2 例肾移植术后病人分为2 组。托拉塞米组2 6 例．男性1 6 例，女性1 0 例，年龄( 3 l 土s 10 ) 岁，围手术期应用托拉塞米1 0 0m g + 氯化钠注射液5 0 0m L ，i v ，q d ；呋塞米组2 6 例，男性1 5 例，女性1 1 例，年龄( 2 9 ±研岁，围手术期中应用呋塞米4 0 0m g ·d - 1 + N S5 0 0m L ，i v ，q d 。2 组均治疗7 d 为一个疗程。观察手术前和术后每日尿 钾、钠及血钾、钠的含量，血压、血肌酐和2 4 h 尿量变化情况。监测2 组环孢素全血谷值血药浓度。结果手术后托拉塞米组2 4h 尿 钠含量、血钠和血肌酐与呋塞米组比较，差异无显著性( 尸 0 ．0 5 ) 。托拉塞米组血钾的含量和2 4 h 尿量高于呋塞米组，差异非常显著( P o ．0 5 ) 。不良反应发生率托拉塞米组为8 ％( 2 ／2 6 ) ，呋塞米组为6 9 ％( 1 8 ／2 6 ) ，差异非常显著( P o ．0 5 ) ．C o m p a r i n gw i t hf u r o s e m i d e g r o u p ，t h ei n c r e a s e dc o n t e n t so ft h ep o t a s s i u mi nt h es e r u ma n d2 4 hu r i n a r yv o l u m eo ft o r a s e m i d eg r o u pw e r eh i g h e r ( p 0 ．0 5 ) ．’m ea d v e r s er e a c t i o nr a t e so f t o r a s e m i d ea n df u r o s e m i d ew e r e8 ％( 2 ／2 6 ) a n d6 9 ％( 1 8 ／2 6 ) r e s p e c t i v e l y ，w i t hs i g n i f i c a n td i f f e r e n e e s ( P 0 ．0 5 1 ．2 治疗方法术后常规采用三联免疫抑制剂：环孢素 ( c i c l o s p o r i n ) 、麦考酚酸酯( m y c o p h e n o l a t em o f e t i l , M M F ) 和泼尼松( p r e d n i s o n e ) 预防排斥反应。术中及术后第 1 —3 d 静脉滴注甲泼尼龙( m e t h y l p r e d n i s o n e ) O ．5 9 ，第4 d 起，泼尼松用量为6 0m g ·d 一，p o 。以后逐渐减至1 0 。1 5 m g ·d 。维持。待血肌酐降至4 0 0I x m o l ·L 。1 以下时开始 用环孢素，其起始剂量为5m g ·k g q ·d ～，p o ，维持量为 1 ～3m g ·k g 。·d ～。术后2 d 起给予M M F lg ·d - l o 术后发 生急性排斥反应后停用环孢素，改用甲泼尼龙0 ．5f · d - l x 3 d 静滴冲击治疗和他克莫司( t a c r o l i m u s ) O ．1m 只· k g 一·d q ，p o 。呋塞米组术后予呋塞米( 山西晋新双鹤药 业有限责任公司生产：批准文号：国药准字 H 1 4 0 2 2 3 9 1 ；规格：2m L ：2 0r a g ) 4 0 0m g ，加入氯化钠注 射液5 0 0m L 缓慢静脉注射，q d ，7 d ；1 0 —2 0m L ·h ‘1 持 续泵入，根据尿量调节泵入速度，维持尿量1 0 0m L ·h 一 以上。托拉塞米组术后予托拉塞米( 南京新港医药有限 公司生产；批准文号：国药准字H 2 0 0 4 0 8 4 8 ：规格：2 m L ：2 0m s ) 1 0 0m g ，加入氯化钠注射液5 0 0 m L 缓慢静 脉注射，q d ，7 d ；1 0 ～2 0m L ·h 。持续泵入，根据尿量调 节泵入速度，维持尿量1 0 0 m L ·h 4 以上。2 组术后7 d 根据肾功能、2 4 h 尿量情况，逐渐减量刺尿剂的应用， 并根据尿量调节每日补液量．用5 ％葡萄糖注射液 5 0 0 m l + 氯化钠注射液5 0 0 m l 交替进行补液。术后2 d 开始正常饮食。 1 ．3 观察项目每周用F P I A —M a b 法监测全血环孢素 谷值血药浓度2 次．调整环孢素用量维持在全血环孢 素谷值血药浓度2 0 0 。2 5 0n g ·m L 一。术前和术后每日 检测尿钾、钠及血钾、钠的含量，血压、血肌酐和2 4 h 尿量变化情况，并观察不良反应。 1 ．4 统计学处理采用r 检验和t 检验。计量资料所得 数据用±s 表示。应用S P S S l1 ．0 统计软件进行数据的 分析和处理．P O ．0 5 ，c P O ．O I 。 3 讨论 托拉塞米作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小 万方数据 内分泌外科杂志2 0 0 8 年第2 卷第1 期( J o u r n a lo fE n d o c r i n eS u r g e r y2 0 0 8 ．V o l2N o ．1 ) 一3 7 一 管，抑制N a + 和C l 一的重吸收，使尿中钠、氯和水的排 泄增加，发挥利尿作用；同时抑制前列腺素分解酶活 性，增加血浆中前列腺素E ( P G E ：1 和前列环素( P G I z ) 浓度，竞争性拮抗凝血烷A 2 ( T X A 2 ) 和T X B ：的缩皿管 作用【3 】。文献【4 _ 司报道托拉塞米用于治疗充血性心力衰 竭、肝病或肾病引起的水肿或脑水肿，而肾移植术后 为维持较多尿量，通常使用大剂量利尿剂，托拉塞米 用于治疗肾移植病人的研究国内外未见报道。 在本研究中．2 组手术后尿钾的排泄较手术前增 加，托拉塞米组尿钾含量低于呋塞米组，托拉塞米组 血钾的含量高于呋塞米组，2 组比较差异显著。文献[ 3 , 7 1 报道托拉塞米的排钾作用弱于其他袢利尿剂，可能与 其缺乏在近曲小管对磷或碳水化合物的重吸收活动 有关。而钾的重吸收也在近曲小管，还与其抑制肾小 管细胞胞浆中醛固酮与受体的结合，降低醛固酮活性 的作用有关。肾移植病人应用托拉塞米，与呋塞米比 较明显降低了低钾血症的发生率。有利于术后电解质 平衡。我们发现托拉塞米组术后尿量与呋塞米组比较 差异显著．与文献t 8 ] 报道托拉塞米利尿作用比呋塞米 强1 0 倍的结果相同。M a r e l l i [ 9 1 报道一组2 0 例肝硬化腹 水病人，应用托拉塞米和呋塞米后，血肌酐比较无明 显差异。本研究发现2 组术后血肌酐比较无明显差 异，但未测定尿肌酐含量，有待今后补充。文献[ 8 1 报道 应用后托拉塞米。尿肌酐排泄明显高于呋塞米。移植 后对血压的要求较严。肾动脉与髂外动脉端侧吻合后， 动脉收缩压应不低于2 0 k P a ，而端端吻合后，动脉收缩 压应不低于1 7k P a ．以保证有充足的肾灌注压，减少 急性肾小管坏死发生的可能性【1 0 1 。本研究中托拉塞米 组在尿量增加的同时，血压与呋塞米组无明显差异， 从而保证移植肾的灌注。移植病人为了预防排斥反应 发生。需口服免疫抑制剂，多种药物可以影响环孢素 血药浓度．文献【u 】报道呋塞米无此作用。比较了2 组用 药后的环孢素血药浓度。发现托拉塞米不会影响环孢 素治疗窗的维持，有利于环孢素血药浓度的控制。 托拉塞米最常见的不良反应为头痛、头昏、恶心、 虚弱、呕吐、高血糖、排尿过多、抑郁、口干、直立性低 血压、疲倦和消化不良等，且症状较轻，多为一过性。 与药物有关的潜在严重不良反应有房颤、胸痛、腹泻、 洋地黄中毒、胃肠道出血、低血压、血容量过少、皮疹 和心动过速等㈣。我们发现托拉塞米的不良反应发生 率明显低于呋塞米。且无严重不良反应发生。 本研究表明，托拉塞米用于治疗肾移植围手术期 病人是安全有效的，在增加尿量的同时，对病人的血 压和环孢素血药浓度无明显影响。病人对本品耐受性 好，不良反应轻微，其临床获益要优于呋塞米。 参考文献 [ 1 ] W i l l i = i vA ．T h ef i r s tt w op o s t t i a n s p l a n t a t i o nm o n t h sG a b r i e l M D ．H a n dB o o ko fk i d n e yt r a n s p l a n t i o n [ M3 ．3r de d ，U S A ： L i p p i n c o t tW i l l a n s & W i l k i n s ，2 0 0 1 ，1 7 9 —1 9 9 ． [ 2 ] S p a a n h e i m e rA ，M u l l e rKF a l k e n s t e i nP ，e ta 1 ．L o n g —t e r m d i u r e t i ct r e a t m e n ti nh e a r tf a i l u r e ：a r et I l e r ed i f f e r e n c e sb e ． t w e e nf u r o s e m i d ea n dt o r a s e m i d e [ J ] ．S c h w e i zR u n d s c hM e d P r a x ，2 0 0 2 ，9 1 ( 3 7 ) ：1 4 6 7 - 1 4 7 5 ． [ 3 ] S h i l l i d a vI R ，A l l s o nM E ．I n t r a p l a t e l e tc a l c i u ml e v e l si np a — t i e n t sw i t ha c u t er e n a lf a i l u r eb e f o r ea n da f t e rt l l ea d m i n i s t r a ． d o no fl o o pd i u r e t i c s [ J ] ．N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t ，2 0 0 1 ，1 6 ( 3 ) ：5 5 2 - 5 5 5 ． [ 4 ] K a s m aS ，T o y a m aT ，H a t o r iT ，e ta 1 ．E f f e c t so ft o r a s e m i d eo n c a r d i a cs y m p a t h e t i cn e r v ea c t i v i t ya n dl e f tv e n t r i c u l a rr e m o d · c U i n gi np a t i e n t sw i t hc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e [ J ] ．H e a r t ， 2 0 0 6 ，9 2 ( 1 0 ) ：1 4 3 4 —1 4 4 0 ． [ 5 ] V a r g 鹕H e i nO ，S t a e g e m a n nM ，W a g n e rD ，e ta 1 ．T o r s e m i d e v e r s u sf u m s e m i d ea f t e rc o n t i n u o u sr e n a lr e p l a c e m e n tt h e m p y d u et oa c u t er e n a lf a i l u r ei nc a r d i a cs u r g e r yp a t i e n t s [ J ] ．R e n F a l l ，2 0 0 5 ，2 7 ( 4 ) ：3 8 5 - 3 9 2 ． [ 6 ] A b e c a s i sR ，G u e v a r a M ，M i g u e zC ，e ta 1 ．L o n g —t e r me f f i c a c y o ft o r a s e m i d ec o m p a m e dw i t hf r u s e m i d ei nc i r r h o t i cp a t i e n t s w i t ha s c i t e s [ J ] ．S c a n dJG a s t r o e n t e m l ，2 0 0 1 ，3 6 ( 3 ) ：3 0 9 - 3 1 3 ． [ 7 ] S i c aD A ．P h a r m a c o t h e m p yi nc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e ：d r u g a b s o r p t i o ni nt h em a n a g e m e n to fc o n g e s t i v e h e a r tf a i l u r e ： l o o pd i u r e t i c s [ J ] ．C o n g e s tH e a r tF a i l ，2 0 0 3 ，9 ( 5 ) ：2 8 7 - 2 9 2 ． [ 8 ] K i d oH ，O h t a k iY ．T o r a s e m i d e ：Ar e v i e wo fi t sp h a r m a c o l o g i — c a la n dc l i n i c a lp r o f i l e [ J ] ．N i p p o nY a k u r i g a k uZ a s s h i ，2 0 0 1 ， 11 8 ( 2 ) ：9 7 - 1 0 5 ． [ 9 ] M a r e l l iA ，B o d i n iP ，R e g g i a n tA ，e ta 1 ．C o m p a r i s o nb e t w e e n t o r a s e m ／d ea n df u r o s e m i d ei nt h et r e a t m e n to fa s c i t e si nc i r - r h o t i cp a t i e n t s [ J ] ．M i n e r y aM e d ，1 9 9 7 ，8 8 ( 3 ) ：1 0 9 一1 1 5 ． [ 1 0 ] 梁思敏，苟欣，吴小候．肾移植1 0 6 例次总结[ J ] ．重庆 医科大学学报，2 0 0 5 ，3 0 ( 3 ) ：4 7 ：i ■7 6 ． [ 1 1 ] H o e h e r lK K e e sF ，K r a m e ri 3 K , e ta 1 ．C y c l o s p o r i n eAa t — t e n u a t e st h en a t r i u r e t i ea c t i o no fl o o pd i u r e t i c sb yi n h i b i t i o n o fr e n a lC O X - 2e x p r e s s i o n [ J ] ．K i d n e yI n t ，2 0 0 4 ，6 5 ( 6 ) ：2 0 7 1 — 2 0 8 0 ． [ 1 2 ] Y a m a t oM ，S a s k iT ，H o n d aK ．e ta 1 ．E f f e c t so ft o r a s e m i d e o nl e f tv e n t r i c u l a rf u n c t i o na n dn e u r o h u m o r a lf a c t o r si np a — t i e n t sw i t l lc l l r o m eh e a r tf a i l u r e ( J ] ，C i r eJ ，2 0 0 3 ，6 7 ( 5 ) ；3 8 4 — 3 9 0 ． 万方数据