脊髓硬膜外血肿4例报告及文献复习.pdf
. 56 . 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor Epidural haemorrhage; Treatment . 论著 . 硬脊膜外血肿(SEH)自1869年由Jackon首次 报告以来,目前只报道了几百例。它可以发生在 任何年龄,任何脊髓节段,但最常见的是在胸段 脊髓。此病少见,还没有广泛的流行病学和大宗 的治疗随访研究成果。其发病常常隐匿,进展迅 速,对诊断和治疗有很大挑战性。 资料与方法 自2003年~2008年我院确诊脊髓硬膜外血 肿患者4例,其中男2例,女2例,年龄22~72 岁,随访时间7~34个月,其中2例患者采用手 术治疗,行后路椎板减压椎管成形术,2例患者 采用非手术治疗,包括激素,止血药,神经营养 药,中药,电刺激,按摩等。随访包括屈髋肌、 伸膝肌、小腿三头肌肌力和括约肌情况,并采用 Epstein评分标准[1],优:症状消失,恢复正常生活 和工作;良:症状明显减轻,能够维持正常生活 和从事轻体力劳动;可:症状减轻,生活不能自 理;差:症状无明显改善或加重。 结 果 手术2例术后临床获得功能恢复和完全恢 复,下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级。大小便功能完全恢复。 Epstein评分优良。非手术2例临床上获得不完全 万方数据 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 . 57 . 恢复,下肢肌力Ⅱ-Ⅳ级,大小便功能未完全恢 复。Epstein评分可。4例报告如下。 例1,男,22岁。久坐后突发背部疼痛5h,双 下肢行走无力。查体:胸8以下皮肤感觉下降,小 便障碍。既往无高血压等特殊病史,体重110kg, 身高176cm,来院时血压180/100mmHg。入院后行 MRI扫描,示胸2-4脊髓硬膜囊后有血肿压迫。 急诊行后路胸2-4椎管扩大成形,术中见胸2椎板 下方硬膜背侧有活跃出血,双极电凝止血困难, 用止血纱布+凝血酶压迫止血。术后1周下肢肌 力Ⅲ级,术后3周大便有感觉,术后6周可下地行 走,8周拔除尿管。术后8个月随访时已经恢复 正常生活,屈髋肌Ⅴ级,伸膝肌Ⅴ级,小腿三头 肌Ⅴ级。Epstein评分优。 例2,女,75岁。因髋部骨折在椎管内麻醉 下行骨折内固定手术。既往无特殊疾病史,术前 未用抗凝及抗血小板药物。术后2d出现左下肢麻 木,肌力减退,疑为脑血管病,行抗血栓和抗凝 治疗,5d后出现双下肢麻木,肌力Ⅱ级,行胸椎 MRI扫描发现胸8-12硬膜囊后方血肿压迫,因家 属原因未行手术减压,给予药物、电刺激、按摩 等治疗。4周时复查MRI血肿基本吸收。随访时 (34个月)仍不能下地行走,大小便不能控制,屈髋 肌Ⅲ级,伸膝肌Ⅱ级,小腿三头肌Ⅱ级,Epstein 评分可。 例3,男,58岁,在椎管内麻醉下行胆囊切 除,术后8h出现双下肢持续麻木,肌力0~Ⅰ 级。既往有高血压病史。术前未用抗凝药物和 NSAIDS类药物。急性MRI扫描显示胸段脊髓硬膜 囊后方血肿,出现神经损害症状后12h行胸椎后路 减压手术,术中切除两个棘突,行椎板开门减压 椎管成形,术后肌力和感觉逐渐恢复,3个月双 下肢肌力Ⅲ级,术后8个月拔除尿管,随访时(术 后24个月)屈髋肌Ⅴ级,伸膝肌Ⅴ级,小腿三头肌 Ⅳ级。Epstein评分良。 例4,女,59岁。因肺栓塞在心脏科(应用尿激 酶)行溶栓治疗,用药2d后出现背部疼痛,随后出 现双下肢麻木,无力。急行MRI 扫描,发现胸段 脊髓硬膜囊后方血肿压迫。患者肺功能差,持续 低氧血症,不能耐受手术,决定行保守治疗,给 予静脉滴注甲强龙、止血药等治疗,患者神经症 状无加重倾向, 1周后开始理疗和功能康复治疗, 图1 病例1的术前术后MRI 图2 病例2的发病和康复期MRI 图3 病例3的术前术后MRI 图4 病例4的发病和康复期MRI 万方数据 . 58 . 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 3周后下肢肌力开始恢复,2个月时可扶拐下地 行走。随访时(7个月)屈髋肌Ⅳ级,伸膝肌Ⅳ级, 小腿三头肌Ⅲ级,但大便小便功能未完全恢复。 Epstein评分可。 讨 论 一、病因 根据文献报道,硬膜外血肿(SEH)的病因大体 有自发性(SSEH),医源性,伴随凝血障碍疾病和脊 髓炎症性疾病等。SSEH 原因常不清楚,许多学者 认为出血来自脊髓外静脉丛,造成慢性、进行性 脊髓压迫。手术中除可见血肿外,只有很少的病 例发现有血管畸形、狭窄等。 有些病例是因药物或疾病所致的出血倾向导 致SSEH。抗血小板药物,抗凝血药,溶栓药如阿 司匹林,华法令,肝素,纤溶酶,尿激酶等均可 引起SSEH。美国FDA自1993年~1998年接到46例 报告因低分子肝素预防静脉血栓造成的SEH[2]。 在Mattle [3]的报道中,有25%~70%的SSEH接受过 抗凝治疗。在强化的抗凝治疗过程中,一般认为 2%~3%的患者会出现SSEH。所以在抗凝治疗和 有凝血障碍的患者中,一旦出现持续的背痛和神 经障碍,要考虑行MRI扫描以排除SSEH。本组有 2例患者的起病与抗凝药应用有关,在我国大量 血栓和栓塞性疾病需要溶栓治疗的今天,应引起 高度重视。 SSEH与高血压的关系,Spengos [4]和Hsieh [5]各 报道了1例未经治疗的高血压患者造成的急性硬膜 外血肿,发病时血压210/110mmHg。他们认为异 常高的动脉压造成出血,而且脊髓损伤出现以后 会造成血液中儿茶酚胺浓度增高,使血压继续增 高,造成血肿增大,临床症状急剧加重。本组1例 患者首诊时血压180/100mmHg,推测此例的高血压 在发病时起一定的作用。 本组2例与椎管内麻醉有关,特提醒麻醉医 生,在椎管内麻醉和放置镇痛泵时要仔细检查患 者的凝血状况和抗凝药的应用情况。术后患者一 旦出现持续的双下肢瘫痪症状,应考虑硬膜外血 肿的可能,要立即行 MRI 扫描,明确诊断,尽早 治疗。 二、诊断方法 当患者出现急性进行性颈背部疼痛,并有 双下肢神经功能障碍时,特别是有前面提到的凝 血障碍、高血压、椎管内麻醉等情况时,应考虑 SEH 的可能。由于此种病例报道较少,临床医生 经验不足,早期诊断往往较为困难。值得注意的 一点是颈背疼痛的出现往往要迟于神经受压数小 时,早期病例往往很难引起医生的的关注。有些 患者早期症状不典型,很容易造成漏诊。本组有 1例出现单侧肢体症状后怀疑脑血管病,症状出 现 4d 后才得到诊断。关于辅助检查手段,过去利 用 CT 和 CTM 诊断 SEH,漏诊率较高。现在,MRI 可以显示高质量的软组织信号,与血管介入检查 相比是无创的,可以精确显示血肿的“头尾双锥” 形状。在 MRI 图像中还可协助确诊血肿时间,急 性期,T1 等信号,T2 高信号; 亚急性期 T1 高信号, T2 轻度低至等信号或轻度高信号 ; 慢性早期 T1、 T2 均为高信号 ;慢性晚期 T1 等信号,T2 非常低 信号 [6]。 三、治疗的选择与预后 有些病例采用非手术治疗可获得完全的神经 康复。这种情况限于神经损害在发病12h内已经出 现恢复迹象,MRI显示血肿压迫不重等情况。文献 报道,非手术治疗的患者一般会遗留神经功能障 碍,特别是那些症状有进展的病例[7]。本组非手术 治疗2例,虽然经过长期用药和电刺激、按摩等 康复,最终神经恢复均不满意。 当出现明显神经功能损害时,应立即手术减 压,清除血肿。在手术治疗的病例中,影响预后 的一个非常重要的因素是从神经症状出现到手术 减压的时间间隔。McQuarrie[8]报道此间隔在26h 内,患者在6个月后可得到完全康复,超过36h 的患者有50%以上得不到完全恢复。Lawton等[9]分 析了30例SEH的治疗情况,从损害症状开始到手 术平均时间23h,43%患者得到完全康复,87%得 到功能康复。他们发现从症状时间到手术间隔越 短,神经功能恢复越快。12h以内手术和12h以后 手术功能恢复有很大差异。他们还发现手术时神 经功能所处的状况与术后恢复有很大关系。Foo和 Rossier[10]将神经损害分为3个时期:不完全的感觉 与运动损害、不完全的感觉与完全的运动损害、 完全的感觉与运动损害,三者获得完全恢复的比 例分别为42%、26%、11%,这一点更加支持手 术前的神经功能状况决定术后恢复的程度这一结 论。本组2例手术患者均在12h内完成,最短的1 例在8h内完成,此例是4例中恢复最满意的。关于 预后,Groen和van Alphen[11]认为性别、年龄、血肿 万方数据 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 . 59 . 大小与术后效果无关。Harrison[12]则认为预后与血 肿量和症状到手术时间有关。更多的作者认为预 后与神经损害的程度和症状到手术时间的间隔有 关[11]。 在某种特殊情况下选择手术很困难,如急 性心肌梗塞抗凝治疗或肺栓塞溶栓治疗期间的患 者,此时需谨慎权衡。 依据本组经验和文献报道结果,我们认为: 一旦确定为脊髓硬膜外血肿,应尽快手术治疗。 如果失去了早期诊断的机会,则失去了最佳治疗 机会。保守治疗很难得到完全康复。 参 考 文 献 商卫林, 李振宙, 侯树勋, 等. 漂浮法后路椎板切除治[1] 疗胸椎黄韧带骨化伴发脊髓病的远期疗效. 中国骨肿 瘤骨病, 2007,6:325-327. 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